1例重型再生障碍性贫血病人造血干细胞移植后眼部感染的护理

重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia，SAA)是血液系统急危重症性疾病[1]，造血干细胞移植是目前治疗SAA最有效的方法，但移植后病人常会发生感染等并发症[2]，严重时可造成病人死亡[3]。胡琼烨[4]研究显示：造血干细胞移植病人移植后眼部和鼻部感染率共为3.7%，其中，铜绿假单胞菌感染占5.5%。2017年8月我科发生1例SAA患儿造血干细胞移植后眼部感染，经细心护理，患儿感染创面愈合良好，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患儿，男，4岁11个月，SAA移植后8个月，发热3周。于2017年8月3日入院，入院时意识清楚，体温38.5 ℃，白细胞2.4×109/L，血红蛋白60 g/L，血小板15×109/L，中性粒细胞绝对计数0.08×109/L，C反应蛋白93 mg/L。入院诊断：SAA单倍体移植后，肺部感染。因第1次移植后供体部分排出，为达到长期存活的目的且家长有强烈的二次移植愿望，故行眼部分泌物培养，培养均阴性后行氯己定药浴，入百级层流单人移植仓，每日常规交替使用更昔洛韦眼用凝胶及妥布霉素滴眼液，间隔时间2 h。2017年8月12日行氟达拉滨+环磷酰胺预处理，2017年8月16日回输其父骨髓干细胞。

移植后第1天患儿眼泪、鼻涕较多，有脓涕；移植后第4天夜间患儿右侧鼻背部出现一颗粒型红斑，质硬，有轻度压痛，边缘局限，大小约1 cm×1 cm，次日晨，硬结扩大，影响右眼张开，双眼周红肿，眼科会诊后考虑为局部蜂窝织炎；第7天患儿右眼角皮肤破溃，有黄白色分泌物，分泌物培养示铜绿假单胞菌感染；第12天患儿右眼角皮肤破溃处结痂；第30天患儿皮肤破溃结痂处痂皮脱落；第43天患儿眼角皮肤表面脓腔形成；第57天患儿眼部MRI显示右侧眼眶内眦窦道形成，实施感染创面消毒、引流脓液等护理措施；移植后第81天，患儿右眼内眦创面渗液明显减少，可见新生肉芽生长，血培养连续3周及创面3次培养，结果均为阴性，请整形科及眼科会诊后，在全身麻醉下行清创缝合+人工真皮填塞术；移植后第106天，切口1/2拆线，无渗血、渗液；移植后第112天，切口全部拆线，无渗血、渗液。

2 护理措施

2.1 感染创面的护理

研究表明：铜绿假单胞菌对左氧氟沙星、妥布霉素、庆大霉素的敏感率>73%[5]。红肿伴分泌物期，护理人员2 h予患儿左氧氟沙星及妥布霉素滴眼液交替滴眼睛1次，操作时首先取棉签蘸取无菌生理盐水，轻轻擦拭眼部分泌物，再取干净棉签轻轻拉开下眼睑，将眼药水滴至下结膜囊。结痂期：每日予患儿生理盐水20 mL+庆大霉素8×104U湿敷结痂部，促进痂皮软化，及时用无菌剪剪去痂皮。脓腔期：每日取患儿脓性分泌物行药敏试验，用1 mL注射器抽取碘伏冲洗腔面，再用无菌生理盐水由内向外洗去碘伏，最后以凡士林油纱条填塞，以无菌纱布覆盖创面，同时协助患儿漱口，棉签蘸取生理盐水清理鼻腔；手术缝合后，每日观察患儿伤口愈合情况，以安尔碘消毒缝合面，患儿诉偶有痒感，嘱勿揉、搓抓挠，可适当增加消毒次数，以减轻不适感。

2.2 感染控制

患儿处于移植后免疫功能重建期，中性粒细胞低，故将患儿安置在层流洁净病房，仅允许母亲陪护；患儿及陪护者衣物、床单、被套均高温灭菌，每日更换，母亲每日全身沐浴，患儿每日氯己定擦浴，母亲室内陪护时穿隔离衣，戴口罩、帽子，接触患儿前需依据7步洗手法洗手；医护人员进入病房须穿隔离衣，戴口罩、帽子，洗手后戴无菌手套，各项操作尽量集中进行，减少进出病房次数。

2.3 消毒隔离

铜绿假单胞菌是院内感染的主要病菌之一[6]，做好消毒隔离至关重要。患儿入住单人层流病房，悬挂隔离标识，固定听诊器、手电筒等用物，固定护理人员，每日以酸化水擦拭床、桌椅及墙面底板，房间垃圾及更换的床单、被套分开放于双层黄色垃圾袋内，贴上感染性污物标志后处理。

2.4 并发症的预防与护理

2.4.1 颅内感染

查阅相关文献，眼部蜂窝织炎表现为眼周围皮肤急性红肿，多见于儿童，可通过颅内蔓延或发生败血症危及生命[7]。由于感染部位位于面部危险三角区，有并发颅内感染的可能。护理时应安置患儿取半卧位，予以心电监护，严密监测患儿意识、瞳孔及生命体征变化，观察患儿有无头晕、头痛、烦躁不安的表现，创面护理时严格执行无菌操作要求。患儿眼部感染期间未出现颅内感染并发症。

2.4.2 败血症

铜绿假单胞菌是引起化脓性感染的主要病原体之一[8]，可引起败血症。报道显示：2010年，铜绿假单胞菌感染病人病死率上升至26%[9]。故护理人员应每小时监测患儿体温，如有发热即进行血培养，同时予以对症处理，如体温<38.5 ℃给予冰袋或退热贴降温，≥38.5 ℃遵医嘱予布洛芬混悬液口服或肛塞双氯芬酸钠缓释片；根据药敏试验结果合理选用抗生素，遵医嘱予左氧氟沙星、舒普深及两性霉素B联合抗感染；每周复查血培养，直至连续3次培养阴性；2017年8月23日—2017年8月28日为患儿回输供体粒细胞，以增强移植后抵抗力，回输前须测量体温，<38.0 ℃方可输注，输注前15 min以每分钟15滴速度输注，患儿生命体征平稳，无高热、头痛等反应，故后期调节滴速，以患儿能接受的最快速度输注。患儿在回输粒细胞后每日热峰峰值逐渐降低，4 d后热峰<38.0 ℃。

2.5 饮食护理

患儿食物须经微波炉高火5 min消毒后食用，进食高蛋白、高能量食物,如鸡蛋、瘦肉、排骨汤、米饭、面条等，食物需新鲜、卫生，自家烧煮，餐具沸水消毒后使用。

2.6 心理护理

鼓励患儿减少用眼时间，多休息，可通过听音乐、故事[10]稳定血压、心率及情绪。患儿年龄小，移植后骨髓未重建期免疫力极低，易感染且感染后病情进展快，并发症严重，使其与家人对治疗、预后缺乏信心，产生焦虑和恐惧心理。护理人员应主动与患儿及家属沟通，及时解答相关问题，提供帮助，营造舒适、温馨的环境，减少患儿及家属住院期间压抑感，使患儿与家属都以积极心态配合治疗。

3 小结

移植后免疫系统重建期间患儿抵抗力低，极易发生各种感染，微小的感染如未及时发现、处理均可发展为大面积感染，增加患儿痛苦，增加住院费用。护理观察时需仔细全面，早发现微小感染灶，早治疗、早护理，适时联合多科室会诊，采取最佳感染创面护理方法、消毒隔离及感染控制措施，提供饮食和心理护理，从而加快感染愈合，减少并发症发生。