对无保护分娩中难免轻度裂伤者行微小切口的效果研究

为了降低自然分娩对会阴的损伤，研究者做过很多的努力和尝试，1889年提出的俯屈技术[1]，1903年提出的里特根干预[2]，1976年的改良版的里特根干预[2]及1998年提出的芬兰干预[3]等接生技术都围绕着抵压枕骨和会阴支撑的问题。会阴支撑技术已经被广泛使用几十年[1]，但其对会阴的影响尚未确定[4]。一些评论家认为胎儿头部自然会以最小的径线通过产道，产道阻力会使其调整至最小直径着冠，对胎儿头部的压力可能会干扰其自然取向，引导头部走向脆弱会阴，从而增加了裂伤的风险[1]。之后又尝试了无保护分娩，大量的随机临床试验的荟萃分析表明，会阴保护相对于无保护对裂伤的风险差异无统计学意义[5]。对于是否需要对会阴进行侧切来避免会阴裂伤，在助产学发展史上也曾有过争议，但1996年世界卫生组织建议会阴侧切率应为20%左右，最好可以控制在5%范围内，由此结束了常规侧切的时期。不再对会阴进行常规侧切并没有完全消除会阴损伤的风险，由于各地区的统计方法和种族特征的差异，对会阴裂伤率的报告不尽相同，如Souza等[6]报告经阴道分娩女性发生会阴裂伤者为81.4%，其中以一级撕裂伤为主(82.5%)。通过对我院经阴道分娩者进行统计发现,会阴裂伤率为78.9%，其中一级及二级撕裂伤占99.3%。数据显示，经阴道分娩的产妇大部分为虽无侧切指证但难免裂伤者。会阴虽然具有延展性，但依然存在延展极限，这种极限延展下的裂伤、碾压伤和撕脱伤有相似之处 ，常成暴发式损伤，可累及会阴后部和前部区域，表现为多发性、不规则性的皮肤及皮下组织撕脱、撕裂甚至轻度的脱套伤。此类伤口虽然多不伤及深部肌层，但对修复者的缝合技术要求较高，用时较长，缝合过程中产妇会产生剧烈疼痛，基于上述情况，本研究对这类难免裂伤的产妇行会阴微小切口以观察临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月—2018年12月在我院产房分娩，难免发生裂伤但又无侧切指证的胎头位初产妇400例。入选标准：①单胎头位初产妇且年龄27～35岁；②拟进行阴道分娩者；③当胎头双侧顶骨跨过骨盆出口两侧耻骨降支时，用食指和中指分开测量胎头双顶径，对比此时扩张后的阴道外口直径，之差>3 cm[7]同时测量此时的会阴体长度对比未扩张时长度延长>150%[8]。排除标准：①双胎或多胎初产妇；②阴道、外阴炎症，会阴瘢痕或水肿者；③精神疾患或意识障碍，无法进行较好沟通者。 随机分为对照组和观察组，各200例。

1.2 研究方法

对照组用常规的无保护分娩，形成自然撕裂伤。观察组在行会阴微小切口术后同样做无保护分娩接产。

1.2.1 临床试验的准备

选择参与临床试验的助产士。临床试验人员入选标准：①具有8年及以上助产工作经验：②专科及其以上学历：③能够熟练掌握经阴道分娩时各种会阴切开方式；④对本次研究感兴趣者。培训临床试验人员。①培训目的：统一参与临床试验人员进行试验的方法与标准；②培训内容：产时综合评估是否符合样本筛选标准，会阴微创的技术方法以及助产士日志的书写；③培训方法：通过讲授、临床案例的应用等方法进行培训。在正式进行临床试验前，对参与试验的助产士进行相关知识考核，考核合格后，再进行临床案例的试用，每次由3～5位助产士对同一产妇的进行评估试验测量记录。

1.2.2 会阴微小切口术

术前：第二产程中的胎头降至拔露5～6 cm时，测量胎头双顶径和扩张后的阴道外口直径，当两者之差>3 cm时，持续评估胎先露与出口大小的相关性，预测裂伤是否能够避免，若判定难免裂伤，即刻于宫缩间隙局部(约1 cm2)注射少许利多卡因。术中：因个体的会阴结构形状有差异，有的产妇会阴体过长,形成包裹，而有的两侧大阴唇过厚，多数产妇是因处女膜环圈紧绷或皮肤紧绷，所以接产者需根据不同个体的特点进行处理。当会阴全层都过紧时在宫缩间隙轻推胎先露于会阴体勒得最紧的地方做1.5～2.0 cm的微小切口，而当阴道出口弹性较好而处女膜环过紧时则只对处女膜环进行离断不剪切全层。术后：切口形成后小心指导产妇使用及释放腹压防止切口延伸。产程结束后常规缝合，随访观察。

1.3 观察指标

待产程结束后由助产士测量伤口长度(cm)、深度，记录缝合持续的时间(min)、产妇的疼痛等级并随访产妇的伤口愈合天数及瘢痕形成情况。伤口深度按程度可分为3度，Ⅰ度：会阴部皮肤黏膜裂伤，包括阴唇、前庭黏膜破裂；Ⅱ度：会阴皮肤、黏膜肌肉裂伤，但肛门括约完整；Ⅲ度：会阴皮肤、黏膜、会阴体、肛门括约肌完全裂伤。产妇疼痛等级评估应用0～10标尺，0为无痛，10为剧痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛[9]，6～9为重度疼痛。

1.4 统计学方法

2 结果(见表1)

3 讨论

传统的会阴侧斜切开方法是术者术时以左手食指和中指伸入左侧阴道与胎先露之间．右手将剪刀张开，一叶置于阴道外，一叶沿食指、中指二指间伸入阴道且紧贴阴道黏膜，切口起点在会阴后联合中线向左侧45°方向，若会阴高度膨隆则向外旁开60～70°，待子宫收缩会阴绷紧时一次全层剪开，切口长4～5 cm，阴道黏膜与皮肤切口长度应一致，然后用纱布压迫止血，并结扎小动脉[7]。Räisänen等[10]发现，会阴侧切在第一次阴道分娩减少了23%裂伤，而在二次的阴道分娩中裂伤却增加了63%。许多迹象表明，会阴切开术是风险因素，而不是治疗效果。 人们曾经认为会阴侧切可以避免深度撕裂伤，然而深度裂伤发生率很低且影响因素很多。所以常规侧切并不明智。1项对照试验显示，当仅限于胎儿适应证才允许侧切和认为侧切已经迫在眉睫就可以侧切，两组分娩后会阴完整率为29%、10%，仅轻微会阴损伤为39%、13%[11]。由此可见很多的会阴侧切是完全没有必要的。另一方面会阴切口依然是会阴损伤，甚至比自然裂伤的损伤程度更大。当胎头通过阴道口，软组织扩张至极限紧箍胎头，这时加上向外推的强力时，较软的阴道口一圈组织可能发生爆发性的多发裂伤，以会阴体裂伤居多，也常合并小阴唇、大阴唇、阴蒂、尿道外口的损伤。裂伤的类型和形状也不规则，其中一类因胎先露对出口部位的软组织形成碾压，与先露外推的脱拽力相互作用，加之会阴部的皮下组织疏松就会使阴道黏膜与后连合部的皮肤之间的组织分层分离，从而形成脱套性的横形裂伤。此类裂伤虽然多不伤及肌层，但因存在潜在腔隙且常伴有血管撕裂，易形成空腔积血，血肿使伤口难以愈合而且缝合的难度大，用时长，止血结扎次数多线头，线结多，产妇常表现出剧烈的疼痛。另外一类是后连合的纵形裂伤，虽相较于第一类情况稍好，但常有皮肤的不规则裂伤，甚至形成一些带缔的皮瓣，对缝合的技术要求非常高，撕脱的皮瓣如若缝合不佳，易坏死引发炎症，伤口难愈。还有一类会阴裂伤为两侧大小阴唇及会阴上部，甚至累计阴蒂和尿道的裂伤，此类伤口常浅表但易出血，因为感觉神经密集缝合时产妇表现出异常痛苦，虽然缝合之后愈合时间短但缝合的线及线节常会引起不适。

在减少会阴损伤方面，传统侧切和自然撕裂都不尽完美。当出口软组织扩张至极限，裂伤不可避免时，最应做的是释放软组织的压力，避免爆发行撕裂伤，Aasheim等[4]发现会阴扩张极限时切开超过17 mm，深度>16 mm可达到释放压力的目的,每增加5.5 mm可降低75%的裂伤风险。所以对难免裂伤也无侧切指征的产妇行会阴微创减压时我们的建议切口长度控制在1.5～2.0 cm。同样关于会阴切开的角度，中线会阴切开在初产妇有2%的产妇会发生较严重裂伤。随着切口向外侧斜25°，风险降低50%。每外斜6°裂伤率就下降10%，当缝合角斜至45°裂伤率将减少到0.5%。然而，如果会阴侧切角越接近水平(90°)，对会阴的减压效果越差，裂伤率也会增加9倍[12]。所以对会阴微创的切开角度建议是在中线外侧45～60°。操作时需要考虑到会阴的弹性，以确保得到准确的缝合角度。

分娩时形成的机械性的撕裂伤，可以通过引导胎先露冲力方向，减轻会阴软组织阻力加以避免或减轻，微小切口的原理就在于在会阴弹性最差的地方人为地形成一个微小的切口，减少会阴压力同时使产妇有松弛感，会阴部不再因为强力的挤压缺血而剧烈疼痛，避免产妇因会阴异常紧绷疼痛而紧张不配合，甚至大叫并不受控制地强力使用腹压，产妇常表现出优于对照组的依从性，这一现象对减轻会阴损伤有至关重要的作用。会阴微创旨在以最小的会阴损伤娩出胎儿。