放松训练联合中药穴位贴敷及按摩预防连续顺铂化疗导致呕吐的效果观察

化疗是目前治疗恶性肿瘤的重要手段之一，90%的化疗药物在使用过程中，都会出现一系列的并发症，其中最常见为恶心、呕吐[1]。顺铂因其价廉、抗瘤谱广、疗效确切等的特点，在我国常用的化疗方案中，以顺铂为主或含有顺铂的化疗方案占所有化疗方案的70%～80%[2]。根据化疗诱发的恶心、呕吐指南(MASCC)致吐等级分类，顺铂属于高致吐性化疗药物，在未预防性使用任何止吐药物的前提下，90%以上的使用顺铂的病人可能会出现恶心、呕吐反应[3]。恶心、呕吐给病人带来极大的痛苦，严重的呕吐不但可致病人食欲不振，免疫力下降，水、电解质紊乱，酸碱失衡，营养不良，还可造成病人精神极度紧张、焦虑，甚至因为严重的恶心、呕吐，造成病人对化疗的担心和恐惧，导致30%的病人拒绝接受进一步的化疗，20%的病人需推迟化疗[4]，70%的病人生活质量受到明显影响[5]。近年来国内外多针对单日化疗所致恶心、呕吐进行研究，且多为止吐药疗效的临床研究，本院肿瘤科采用放松训练联合中药穴位贴敷及按摩预防多日顺铂化疗导致的恶心、呕吐反应，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2017年12月我院肿瘤内科应用顺铂化疗病人90例，其中男55例，女35例，年龄23～85(58.23±14.07)岁；肺癌52例，胃癌15例，乳腺癌10例，食管癌6例，鼻咽癌4例，其他3例。均接受含顺铂3 d的化疗方案进行化疗(顺铂用量为30 mg/m2,允许调整10%的药物剂量)，均为第一疗程的化疗。入选标准：①经病理学活检得到确诊；②属于因顺铂所致恶心、呕吐；③卡氏评分(KPS)≥60分；④同意参与此研究。排除标准：①有精神疾病者；②无自主意识者；③颅内压增高、胃肠道梗阻等原因致呕吐者；④化疗前24～48 h内已有恶心、呕吐症状者。按照随机数字表法随机分为治疗组和对照组，治疗组47例，对照组43例，两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

两组病人在化疗前30 min均使用生理盐水100 mL加盐酸托烷司琼5 mg静脉输注，至化疗周期结束停药。对照组在化疗期间进行一般的常规护理，包括观察病人呕吐的量、颜色、性质、次数，关心、安慰病人，协助病人进行日常的生活护理。治疗组在对照组的基础上，在化疗前1 d教会病人掌握放松训练的方法，在化疗过程至化疗结束后4 d内，指导并督促病人每日进行2或3次的渐进式肌肉放松训练，每次20～30 min；在化疗过程至化疗结束后4 d内，每天08：00将穴位贴贴敷在相应穴位上，在09:00、15:00、20:00均采用穴位按摩联合呼吸松弛训练方法预防恶心呕吐及干呕的发生。

1.2.1 穴位贴敷联合按摩方法

将半夏12 g、干姜12 g、丁香12 g粉碎为细粉样，用醋调成糊状，平摊在3 cm×3 cm的医用敷贴片上待用。用温水清洁病人的双侧内关、中脘、神阙穴位后，将待用的穴位贴贴敷在病人穴位上。按摩方法为：责任护士以拇指指腹放在贴有中药敷贴的穴位上，缓缓施加压力至病人局部感觉到酸、麻、胀时，保持此力度，采用揉法逐次按摩所有贴有中药敷贴的穴位，共持续10～12 min，每天3次，每12 h更换敷贴。在施治按摩过程中，护士边操作边与病人交谈，并正确指导病人进行呼吸松弛训练，分散其对恶心、呕吐及干呕的注意力。

1.2.2 放松训练

1.2.2.1 呼吸松弛训练

病人取卧位或坐位，采用缓慢的、稳定的深吸气和深呼气方法。要求连续进行20次呼吸以上，呼吸频率10～15/min(视人而异，事先通过自我训练，在实践中自我体会，确定最佳呼吸频率，并要求训练成熟后再实际应用)。吸气时，双手缓慢握拳，手腕微屈，吸气后屏息1～5 s，再慢慢呼气，两手慢慢放松，全身肌肉处于松弛状态，如此重复呼吸。训练时要求病人思想专一、注意力集中，才能达到良好的效果[6]。

1.2.2.2 渐进式肌肉放松训练

渐进式肌肉放松训练的基本动作要领是：逐步紧张全身各部分肌肉，体会这种紧张感，并保持这种紧张感10 s，然后迅速放松5～10 s，并体会放松时的感觉。进行渐进式肌肉放松训练的部位及方法：①握拳→放松；伸展五指→放松；②收缩肱二头肌→放松；收缩肱三头肌→放松；③耸肩向后→放松；提肩向前→放松；④肩胛抵住椅子，拱背→放松：⑤保持肩部平直转头向右→放松；保持肩部平直转头向左--放松；⑥屈颈使下颌触到胸部→放松；⑦张大嘴巴→放松；闭口咬紧牙关→放松；⑧伸长舌头→放松；卷起舌头→放松；⑨舌头抵住上颚→放松；舌头抵住下颚→放松；⑩张大眼睛→放松；紧闭双眼→放松；深吸一口气→放松；收紧臀部肌肉→放松；臀部肌肉用力抵住椅垫→放松；伸腿并抬高15～20 cm→放松；收缩腹部→放松；绷紧并挺腹→放松；伸直双腿，足趾上翘背屈→放松；足趾伸直趾屈→放松；屈趾→放松；翘趾→放松[7]。

1.3 评价指标

本研究采用中文版的R-INVR量表[8](Rhods Index of CINV)，评估对照组和治疗组病人化疗后的恶心、呕吐以及干呕的情况。R-INVR量表运用Likert 5分计分法进行计分，0～4分分别代表“没有”“有一点”“中等程度”“十分明显”“非常严重”，计分累加。此量表分恶心、呕吐及干呕3个维度，共8个条目，5个量化标准，各维度的分值越大，表示病人恶心、呕吐和干呕的程度越严重，最小值为0分，最大值为32分，其中恶心、呕吐维度为0～15分，干呕维度为0～10分。该量表有效评估了呕吐、恶心以及干呕的发生率、经历的时间及病人的痛苦程度，提高了评估的准确性和有效性。

1.4 资料收集

本研究采用问卷调查，将调查问卷发给病人，由病人自愿填写；对于不识字的老年人或者不愿意自己填写的病人，由经过培训后的责任护士询问病人的主观感受，协助病人填写后收回统计。一共发放90份调查问卷，回收90份调查问卷，回收率为100%。在化疗期间至化疗结束后的第4天，共7 d，每天09：00、21:00发放R-INVR量表，评估病人恶性、呕吐及干呕的评分情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，两组计量资料的比较采用两独立样本t检验。取检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果(见表1)

表1 两组病人恶心、呕吐、干呕情况比较 分

1)与治疗组比较，P<0.05

3 讨论

3.1 放松训练联合中药穴位贴敷及按摩的止吐机制分析

中药穴位贴敷疗法是药物与穴位结合的一种治疗方法，是将药之气味通过渗透作用，直达经脉，融化于滓液之中，从而发挥药物归经之功效[9]。姜辛温，降逆和胃，为“呕家圣药”；半夏主胃冷、呕哕；丁香温中降逆。内关穴属手厥阴心包经，是八脉交会穴之一，具有宁心安神，降逆和中，宽胸理气等功能；中脘位于任脉，可疏通气机，调节脾胃；神阙穴为任脉要穴，位于脐窝正中，有和胃理肠的功能；内关、神阙、中脘穴中药贴敷能达到降逆止吐，宽胸理气的目的。穴位按摩是通过刺激人体特定的穴位，激发人体的经络之气，行气活血，以温经通络，调整人的机能，达到和胃理气、胃气下降之功效[10]。穴位按摩后可使局部血液循环加快，提高药物的渗透性，促进药物的吸收和体内的转运。中药穴位贴敷和按摩具有操作简单、副作用小及价廉的优势。放松训练是一种行为疗法，它可提高副交感神经的兴奋性，降低交感神经的兴奋性；不仅能降低骨骼肌肉系统的紧张程度，还能使大脑皮层处于较低的唤醒水平，并且能对身体各器官的功能起到调节的作用，从而达到缓解焦虑、抑郁及紧张的情绪[10]。研究发现，焦虑、抑郁是影响化疗后恶心、呕吐的高危因素[11]；药物治疗难以控制预期性胃肠道反应的形成[12]，行为疗法却对预期性呕吐起着非常重要的作用[13]，对延迟期呕吐频次和恶心严重程度也有显著的疗效[7]。

3.2 放松训练联合中药穴位贴敷及按摩预防多日顺铂化疗导致恶心呕吐的效果

董爽[14]在化疗导致恶心、呕吐现状调查中发现，在接受高度致吐风险化疗药物治疗时，恶心的控制效果不理想，尤其是延迟性恶心情况控制最差。恶心可能会伴随面色潮红、心动过速、出汗、唾液分泌增加等不适症状，是病人的主观感觉体验，对日常生活的负面影响巨大。穴位按摩时产生的麻、酸、胀感觉及放松训练均可以分散病人的注意力，从一定程度上有效地减轻了病人的恶心反应。本研究中，治疗组和对照组在化疗的第1天，恶心的持续时间、发生率及病人的主观的痛苦程度均较轻。从化疗的第2天起，病人的恶心得分呈上升趋势，至化疗的第3天，病人恶心症状达最高峰，这可能与顺铂的连续化疗导致体内的血药浓度一直持续并且累积有关。在化疗的第2天、第3天及化疗后的1～4 d，治疗组恶心评分低于对照组(P<0.05)，这表明放松训练联合中药穴位贴敷及按摩预防多日顺铂化疗导致的急性恶心和延迟性恶心均有良好的效果。罗丹[7]在研究放松训练对肺癌病人在化疗所致恶心、呕吐的研究中提出，放松训练对急性期呕吐效果不显著。而在本研究中，采用的是放松训练结合中药穴位贴敷及按摩的方法，对顺铂多日化疗导致的急性期呕吐同样有显著的效果。在应用顺铂等化疗时，延迟性呕吐的发病率为19%～75%[15]。本研究中，治疗组及对照组化疗第1天～第3天呕吐的评分均呈上升趋势，化疗结束后第1天呈下降趋势，而治疗组在化疗结束后1～4 d的呕吐得分均明显低于对照组(P<0.05)。这表明放松训练结合中药穴位贴敷及按摩的方法，对顺铂多日化疗导致的延迟期呕吐同样具有显著效果。

以往对化疗导致胃肠道反应疗效评价时，大多只将恶心和呕吐作为疗效指标，而干呕症状对病人生活质量的影响往往被忽视。干呕是指横膈膜、胸腹壁的肌肉间歇性收缩，但不伴有胃内容物地吐出，是非常不愉快的情绪体验，与病人的心理精神状态有关[16]。本研究中，治疗组在化疗的第2天、第3天及化疗结束后的1～4 d，干呕得分均低于对照组(P<0.05)，这可能与放松训练可达到身体、心理的松弛效果，且在治疗过程中，病人感受到了护理人员对他们的关爱，一定程度上提高了治疗的信心，减少了病人紧张、焦虑的心理有关。

综上所述，在常规护理干预的基础上加用放松训练结合中药穴位贴敷及按摩的方法，可取得良好的效果，说明将我国的传统医学与药物治疗、行为疗法相结合，可明显减轻高致吐药物顺铂多日化疗病人的恶心、呕吐及干呕的发生率、持续时间，减轻病人的痛苦程度，从而提高病人的生活质量。