持续静脉镇痛对结直肠癌根治术后病人胃肠道功能恢复的影响

2019-10-18 09:33
循证护理 2019年9期
关键词:胃肠功能根治术直肠癌

结直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤之一,近年来,结直肠癌的发病率逐年增高,其治疗方法以根治手术,切除癌肿所在的肠拌及其系膜和区域淋巴结为主[1]。但由于结直肠癌根治术手术范围广,涉及区域的神经支配复杂,术后早期常常急性疼痛比较明显,不仅对病人的身体和精神上造成双重伤害,造成营养摄入不足,抵抗力下降,还可能使病人各器官功能出现异常,甚至引起肠梗阻、肠粘连等并发症,严重影响了病人术后胃肠功能的康复[2-3]。故尽可能地减少病人术后所感受到的疼痛,理论上来说可以促使胃肠功能的快速恢复。然而,大量临床实践结果却显示,使用镇痛泵持续静脉镇痛对病人胃肠道功能恢复的影响不一,国内外对此尚存争议[4-6]。故本研究结合临床实际,观察了两种不同镇痛方法对结直肠癌根治术后病人胃肠道功能恢复的影响,并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月—2018年2月于本科室行结直肠癌根治术的术后病人为研究对象,术毕自愿申请使用病人自控镇痛PCA(patient controlled analgesia,PCA)的病人50例纳入试验组,拒绝使用PCA的病人50例纳入对照组。纳入标准:①为静脉吸入复合全身麻醉,行择期结肠癌根治术,切缘病理阴性;②术后经病理证实为原发性结肠癌病人,病理分期完整且无远处脏器转移;③术前心、肺、肾等重要器官功能良好,能耐受手术;④术前未行新辅助化疗。排除标准:①有肾功能不全、心功能不全、呼吸衰竭等重大疾病并发症者;②有阿片类药物过敏史者;③有精神类疾病史,不能配合此研究者。两组病人一般资料的比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,详见表1。

表1 两组病人一般资料的比较

注:ASA为美国麻醉师协会;Miles术为腹会阴联合直肠癌根治术;Dxion术为直肠低位前切除术

1.2 研究方法

1.2.1 试验组

采用自愿原则,病人及家属根据疼痛耐受情况和经济情况,自行申请使用PCA,并签署知情同意书。术毕由本院麻醉科统一配制并给予PCA持续输注镇痛药物,配方:舒芬太尼100 μg、酒石酸布托啡诺10 mg、盐酸昂丹司琼16 g,加入80 mL生理盐水中,以2 mL/h速度持续泵入。泵注期间由本科室护士加强护理巡视,以保证肢端静脉通畅和止痛药物的有效注入。

1.2.2 对照组

术毕不预防性使用镇痛药物,仅在病人自述疼痛难忍时,遵医嘱分次静脉注射曲马朵(每次50~100 mg,每日不超过400 mg)或地佐辛(初剂量为5 mg,以后每2~4 h 2.5~10.0 mg,对阿片类镇痛药过敏的病人禁用)等镇痛药物,根据病人需求决定用药次数。在临床实践中发现,开放手术的创伤大、疼痛比微创更大,特别是结直肠部位的手术,涉及区域的神经支配复杂,导致病人感受到的疼痛更甚。为了验证PCA是否对其胃肠道功能恢复有影响,研究者将两组中开放手术和微创手术(腔镜或机器人手术)的病人又分别进行亚组比较:开腹+非PCA,开腹+PCA,微创+非PCA,微创+PCA。

1.3 观察指标

1.3.1 腹痛评分

采用术后疼痛评分法评分法,由护士分别于术后第1天、第2天、第3天的12:00分别对病人进行评分。疼痛评分法按照0~4分,共分5级。0分:咳嗽时无疼痛;1分:咳嗽时有疼痛发生;2分:深度呼吸时有疼痛发生,安静时无疼痛;3分:静息状态下即有疼痛,但较轻,可忍受;4分:静息状态下即有剧烈疼痛,难以忍受[7]。

1.3.2 肠鸣音恢复时间

记录肠鸣音恢复正常时间。对两组病人术后6 h用听诊器听诊1次,主要听诊左上下腹、右上下腹及脐周区5个部位,听诊时间为每个部位每次1 min。恢复标准:在两个区听诊发现连贯性较强的肠鸣音,且每分钟>3次,则为肠鸣音恢复。

1.3.3 首次排气、排便时间

本研究中结直肠癌术后有造口的病人住院期间一律使用无色、透明造口袋,首次排气时间以造口袋鼓起为标准,首次排便时间以造口袋内有肠液或粪便≥100 mL为标准。无造口病人,则按照病人和家属主诉为准。

1.3.4 其他指标

观察首次进食流质时间、首次进食后有无不适、腹胀发生率,以病人或家属的主诉为准。应用开塞露或肛管排气的比率、达到出院标准的时间由护士观察并记录。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人术后恢复指标比较(见表2)

表2 两组病人术后恢复指标的比较

2.2 开放手术和腔镜手术后病人恢复指标的比较

经检验,开放手术和微创手术病人的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),可以进行比较,详见表3。开放手术和腔镜手术后病人恢复指标的比较见表4。

表3 两种手术方式的病人一般资料比较

表4 两组病人术后恢复指标的比较

3 讨论

结直肠癌根治术手术范围广,涉及区域的神经支配复杂,术后疼痛较为显著,一是由于手术损伤组织产生持久的伤害性刺激;二是由于术后伤口愈合期的炎性反应,组织损伤、手术创伤、疼痛刺激等导致机体释放大量细胞因子,机体在产生炎症反应的同时,也诱发中枢和外周疼痛敏化,加重疼痛[8-9]。有效镇痛不仅能减轻病人精神上的痛苦、改善睡眠质量、增强术后免疫功能、使病人敢于咳嗽利于排痰、提前下床活动等,还能抑制交感神经的兴奋,降低血中儿茶酚胺的浓度,有利于心血管系统的稳定,降低心肌缺血的发生率,从而加快病人术后康复,有效减少肺部感染、下肢静脉栓塞等术后并发症[10-13]。目前,临床上除了在病人疼痛不耐受时遵医嘱单次予以镇痛药止痛外,还可在术后使用PCA连续静脉输注镇痛药物来预防性地止痛[14-15]。本研究结果显示,未使用PCA的对照组病人术后第1天、第2天、第3天的疼痛评分均高于使用PCA的试验组病人,差异有统计学意义(均P<0.05)。说明未使用PCA,在术后第1天、第2天、第3天所感受到的疼痛程度较使用了PCA的病人更为强烈。使用了PCA的病人由于术后早期微量、连续的镇痛药输注,可以降低疼痛不耐受情况的发生,有着较为满意的镇痛效果。

结直肠手术后病人的胃肠功能常处于抑制状态,这将增加肠麻痹、肠梗阻等并发症的发生率,延长病人的胃肠动力恢复时间,不利于病人的术后康复[16]。故促进胃肠功能尽快恢复,成为了结直肠手术后最重要的护理目标[16-17]。然而本研究结果却显示,试验组病人的肠鸣音恢复时间,首次排气、排便时间,首次进食流质时间均长于对照组病人,差异有统计学意义(P<0.05)。说明使用了PCA止痛的试验组病人,其胃肠道功能恢复要比未使用PCA的对照组差。这一结果与胃肠术后的治疗与护理目标背道而驰。究其原因,可能是PCA中采用的阿片类药物能抑制消化液分泌,提升肠管平滑肌张力,减少肠管推进性蠕动,延迟排便感,最终延缓胃肠动力恢复[18]。故本研究认为,PCA在提供镇痛效果的同时,可能存在延长胃肠功能恢复的情况。

两种不同手术方式后的病人胃肠功能恢复情况的比较,结果显示,对于开放手术后未使用PCA的病人,虽然其术后疼痛评分均高于使用PCA的病人,差异有统计学意义(P<0.05),但其胃肠功能恢复各指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。这说明PCA虽然在开放手术后的镇痛效果较为满意,开放手术后病人胃肠功能恢复本身就比较慢,是否使用PCA对其影响较小。对于微创手术后未使用PCA的病人,其术后疼痛评分均高于使用PCA的病人,其胃肠功能恢复各指标均优于使用PCA的病人,差异均有统计学意义(P<0.05)。这说明PCA的使用在微创手术后有着同样满意的镇痛效果,但是PCA的使用会延迟微创手术后病人胃肠功能的恢复。这可能是由于传统开放手术通常手术创伤的程度更大,特别是结直肠手术牵扯范围广,病人感受到的疼痛比其他部位手术更为剧烈,而PCA中所用的镇痛药物为安全剂量,并不能使病人达到完全的零痛感,故术后早期病人胃肠功能恢复还是需要一定的时间,使用PCA并不能加快胃肠功能恢复。而微创手术创伤较小,国内外研究均表明微创术后病人胃肠功能恢复较快[19-21]。但是本研究结果却显示,使用了PCA的微创术后病人,其胃肠功能恢复却差于未使用PCA的病人。究其原因,可能是微创手术所致的创伤较小,大多数病人均能耐受,相反使用了PCA的病人,由于阿片类药物有抑制消化系统的作用,故延缓了其胃肠动力恢复。故笔者认为,对于开放手术后的病人应尽早使用PCA,以最大限度地减轻病人的疼痛。而对于微创手术后的病人,在病人能耐受疼痛的情况下,则不建议早期使用PCA,以减少胃肠功能恢复延迟的情况发生。

4 小结

术后使用PCA连续镇痛是否会影响胃肠功能的恢复,国内外尚无统一定论,且是目前研究的热点问题。本研究的结果验证了使用PCA会延迟胃肠手术后病人的胃肠功能恢复,但PCA对开放手术后病人的镇痛的意义更大,而对于微创手术则不建议早期使用PCA镇痛。本研究的不足之处是样本量较少,且对于病种要求严格,排除了合并其他器官转移的病人,然而临床中此种病人并不少见,今后需扩大样本量再行进一步的研究。

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