踝泵运动预防下肢深静脉血栓的有效性和最佳节律的循证探讨

静脉血栓栓塞症是多因素参与的常见病、多发病和高死亡率疾病，是由于血液在深静脉内不正常凝结、阻塞管腔，导致的静脉血液回流障碍性疾病，分为深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)两类。有效的踝泵运动可促进血液回流，对下肢静脉血栓病人减轻下肢症状及功能恢复起着至关重要的作用[1-6]。

1 临床资料

病人，男，82岁，因“左小腿脓性分泌物30年余，外院诊断皮肤鳞癌2年多，加重伴恶臭半年”于2018年7月26日收治入院。入院时，意识清楚。专科检查：Homans征及Nerdaof征阴性，计算力及理解力正常，四肢肌力及反射正常。护理评估：Caprini评分6分，双下肢肿胀、疼痛明显，数字疼痛评分量表(NRS)评分6分。下肢水肿，膝盖下10 cm处腿围35 cm。入院护理措施：为预防下肢深静脉血栓发生，入院期间予以戒烟、控制血糖、多饮水、功能锻炼、踝泵运动等处理。

2 提出问题

为帮助病人减少下肢深静脉血栓发生、发展风险，医护人员一般要求病人按照每天10～15次，每次20～30组的频率练习踝泵运动。具体方法：病人取平卧或半卧位，下肢伸展、放松，在不引起疼痛或轻微疼痛的情况下，缓缓勾起脚尖，使脚尖朝向自己，踝关节背伸0～30°，保持10 s；随后脚尖缓缓下压，跖屈0～45°，保持10 s；最后以踝关节为中心，做跖屈45°、背伸30°的旋转运动，保持10 s，然后放松下肢。近年来研究表明：肌肉收缩与舒张具有时限性，早期肌肉收缩、舒张速度过快，会影响泵出与接纳血液；后期肌肉收缩、舒张速度过慢，则会引起肌肉疲劳、活动力量减弱，进而影响运动效果。因此足踝跖屈与背伸时间并非10 s或者时间越久越好，而是以每次持续2 s或3 s最佳[7-15]。基于该例病人具体情况，按照PICO(基于循证医学理论的一种将信息格式化的检索方式)原则对问题进行转化。P(对象)：有下肢深静脉血栓发生危险的肿瘤病人；I(干预)：踝泵运动，患肢踝关节足踝跖屈与背伸时间为3 s，每次20～30组，每天10～15次；C(对照)：踝泵运动，患肢踝关节足踝跖屈与背伸时间为10 s，每次20～30组，每天10～15次；O(预后)：下肢深静脉血栓发生情况。针对该例病人病情，提出以下临床问题：①该病人是否需要通过踝泵运动预防下肢深静脉血栓？②如果需要，踝泵运动的最佳节律是什么？

3 证据检索及结果

按照证据强度高低，依次查找临床指南、系统评价(SR)和多中心、大样本随机对照试验(RCT)。按照循证医学证据的检索步骤[16]，计算机检索 National Guideline Clearing-house(NGC)、Data-base of Abstracts of Reviews of Effects(DARE)、Cochrane系统评价数据库(CDSR)、Cochrane临床对照试验注册数据库(CCTR)、PubMed 及CBM，检索时限均为 2000年1月—2018年6月。具体检索策略见表 1。

表1 检索策略

4 证据质量评价

通过阅读文题和摘要进行初筛，进一步阅读全文进行复筛，根据证据分级标准评价结果最终选取临床实践指南1篇[17]、SR 1篇[18]、RCT 5篇[15，19-22]。根据循证医学基本原则[23-24]对检索证据的临床重要性、内部和外部真实性进行评价，主要指标包括基线是否可比、是否采用盲法、是否随机分组、治疗结果是否有量化评价、对失访率是否有明确交代、研究结果是否可用于当前病人等，结果显示：纳入的1篇指南[17]在其前版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗和预防进行了全面、细致的推荐；纳入的1篇SR[18]纳入了高质量的RCT，方法学明确；纳入的5篇RCT[15，19-22]皆为高质量RCT，其随机分组情况与方法明确，组间基线一致，样本量较大，采用盲法，对混杂、沾染和干扰因素控制较好。综合来看，上述证据强度较高，结论可靠。

5 结果评价

5.1 踝泵运动是预防下肢深静脉血栓的必要措施

美国胸内科医师学会公布的第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》(ACCP-9)[17]推荐踝泵运动应当被用于存在下肢深静脉血栓风险病人(意见推荐等级为A)。Keene等[18]系统评价结果表明：早期踝泵运动能有效降低血栓风险(意见推荐等级为1A)。Kwon等[19]对20名没有下肢疾病病史的健康男性(平均年龄21.3岁)进行“深呼吸联合踝泵运动对静脉血栓影响效果”的探讨，研究中，20名受试者分别在静息休息(QR)、深呼吸(DB)、脚踝锻炼结合安静呼吸(AQB)和脚踝锻炼结合深呼吸(ADB)4种状态下接受研究测试，结果显示：脚踝锻炼结合深呼吸时，股静脉平均峰值血流速度最大，表明脚踝锻炼结合深呼吸有助于防止病人深静脉血栓形成。Wang等[20]将174例病人随机分为病例组(n=96)和对照组(n=78)，病例组于手术后1～7 d接受常规护理并进行主动踝关节运动，对照组只接受常规护理，干预期间对病人深静脉血栓症状和体征实时观察，并对病人大腿围和小腿围、最大静脉流出(MVO)、最大静脉容量(MVC)和MVO比率(MVO比率=MVO/MVC)进行测量，同时进行6个月的后续研究，结果显示：病例组术后5～7 d的大腿围和小腿围与对照组比较明显减小(P<0.05)；其术后7 d的MVO和MVC与对照组比较明显增加(P<0.05)；且术后1～7 d，病例组和对照组之间深静脉血栓发生率差异有统计学意义(P<0.05)。说明主动进行踝关节运动可以缓解术后病人下肢肿胀，改善病人MVO和MVC，防止病人下肢深静脉血栓形成。Li等[21]将193例下肢接受骨科手术的病人随机分为病例组(n=96)和对照组(n=97)，对照组接受常规护理，病例组在接受常规护理基础上进行积极的踝关节运动，结果显示：踝关节运动可能会防止骨科手术病人下肢深静脉血栓形成。

可见，踝泵运动能提高血流速度，促进血液循环，减少下肢静脉血栓发生风险，是预防下肢深静脉血栓的必要措施。

5.2 踝泵运动的最佳节律

冯周莲[15]将60例股骨干骨折术后病人随机分为试验组与对照组，试验组踝关节跖屈至45°后停留3 s，背伸30°后停留3 s至中立位，对照组停留时间为10 s，其余方法不变，观察两组股静脉血流、下肢屈伸肌群表面肌电图、肢体肿胀情况及视觉模拟评分法(VAS)评分，结果显示：试验组股静脉血流峰值、下肢屈伸肌群表面肌力、肢体肿胀治疗有效率及VAS评分均优于对照组(P<0.05)，两组股静脉回流峰值时间均在3 s，差异无统计学意义(P>0.05)。说明踝泵运动时踝关节跖屈、背伸后维持3 s，更有利于肢体功能康复。Keene等[18]系统评价也纳入了1项研究踝泵运动时间与下肢深静脉血栓发生率关系的RCT，结果显示：足踝跖屈与背伸时间3 s病人下肢深静脉血栓发生率低于运动10 s的病人(P<0.05)。可见，踝泵运动中，将足踝跖屈与背伸时间定为3 s效果可能优于10 s。

6 应用证据

基于以上循证结果，鉴于病人Caprini血栓风险评估结果为6分，属于极高危险病人的事实，护理人员对病人踝泵运动训练方法给予调整，要求病人患肢踝关节从中立位缓慢匀速达背伸30°，停留3 s后再缓慢回复到中立位，停留3 s。重复这一运动，每次20～30组，每天10～15次。①踝泵频次：病人入院第1天因为疼痛及心理状况未能完成踝泵训练，第2天仅完成10组训练，第3天开始与医生沟通后口服止痛药羟考酮每日1次，并经心理干预后能按要求完成30组训练。②踝泵训练质量：从第5天开始，病人掌握踝泵训练技巧，背伸角度及停留时间达到要求。③腿部水肿消退情况：病人膝盖下10 cm腿围入院时为35 cm，干预16 d后，减少至30 cm。

7 效果评价

病人自2018年7月26日入院后在下肢深静脉血栓预防常规护理措施基础上采用循证后的踝泵运动法运动，双下肢未发生深静脉血栓。2018年8月10日病人接受大腿中上三分之一截肢术，术后坚持进行踝泵运动及常规护理。2018年8月16日病人出院，住院期间未发生下肢深静脉血栓，但发生下肢深静脉血栓的风险一直存在，后续效果仍需继续观察。

总之，针对有下肢深静脉血栓风险的病人，踝泵运动是有效、必要的预防措施，且可通过将踝泵运动节律调整为踝关节从中立位缓慢匀速达背伸30°后维持停留3 s，再缓慢回复到中立位，停留3 s，以达到血液回流速度加快，促进血液回流达到高峰，有效降低下肢深静脉血栓风险的目的。但由于该研究涉及样本量有限，今后还需开展更多本土化研究以明确其有效性。