不同手术方式治疗腰椎间盘突出症疗效的网状Meta分析▲

刘 宁 陈 锋 吴晓飞 陆佳辰 黄知见 吴海桓 廖星栋

(广西中医药大学附属瑞康医院脊柱外科，南宁市 530012；电子邮箱:136051308@qq.com)

腰椎间盘突出症是因椎间盘变形、纤维环破裂引起髓核突出刺激神经根或马尾神经等，临床表现为腰、腿部疼痛的一种综合征，椎间盘退行性改变、外伤、妊娠甚至遗传皆可导致其发病。腰椎间盘突出症痛感较剧烈，患者常难以忍受，严重影响生活质量[1-3]。目前，腰椎间盘突出症的治疗手段主要分为手术治疗和保守治疗，若保守治疗效果不佳且无手术禁忌证，应积极考虑手术治疗。腰椎间盘突出症的手术治疗方式有多种，其中传统开放椎间盘切除术(standard open discectomy，SOD)可以有效解决患者的神经症状，但存在手术创伤大、手术时间和术后住院时间较长等缺点[4-7]。随着微创技术的发展，后路显微内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy，MED)、经皮内窥镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)等手术方式逐渐被应用于腰椎间盘突出症的治疗，以术中创伤小、术后恢复快、安全性高等优点为广大患者所接受[8]。术后疼痛缓解状况是患者最关心的问题之一，也是临床医生选择手术方式的重要考虑因素。临床上常应用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评估患者术后疼痛程度，VAS评分指数越高表示疼痛程度越高。目前，有关后路MED、PELD、SOD 这3种手术方式治疗腰椎间盘突出症效的研究较多，但结论尚未统一，研究方法的质量也参差不齐。本研究通过网状Meta分析的方法，比较SOD、后路MED、PELD治疗腰椎间盘突出症的效果，为临床手术方式的选择提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 文献检索策略 计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed、Embase及 Cochrane Library等数据库。检索时间范围为数据库建库至2019年3月15日。采用主题词与自由词相结合的方式，在各数据库中进行检索。中文检索词主要包括腰椎间盘突出症、腰突、微创手术、开放手术、显微内镜手术、椎间盘镜手术、经皮内镜手术、VAS评分等；英文检索词主要包括lumbar disc herniation、LDH、open discectomy、microsurgery、minimally invasive surgery、percutaneous discectomy、Visual Analogue Scale等。如无法获取全文的文献，则通过电子邮件联系原作者。

1.2 文献的纳入

1.2.1 研究类型：数据资料完整的随机对照试验，语言限定为中文或英文，不论研究过程是否使用盲法。

1.2.2 研究对象：临床确诊为腰椎间盘突出症，并且有手术治疗指征的患者。

1.2.3 干预措施：共有3种腰椎间盘突出症手术治疗方式，分别为后路MED、SOD、PELD。纳入文献至少包含其中两种治疗措施之间的比较。

1.2.4 结局指标：腰椎间盘突出症患者术后近期和远期的身体综合VAS评分。近期定义为未超过术后1个月，远期定义为术后1个月以后。纳入文献的VAS评分数据包含或可推算均数和标准差。

1.3 排除标准 (1)研究对象包含以下情形之一：腰椎间盘突出症为多节段突出，既往有腰椎手术治疗史，合并椎体不稳、脊柱畸形、椎管狭窄、严重骨质疏松等影响疗效评估的疾病。(2)文献类型为综述、动物实验、会议论文、重复发表等。(3)文献研究的VAS评分指定为身体某部分(如腰部、腿部)。(4)文献数据不全，联系文献作者亦未能获取。

1.4 文献筛选与数据提取 由两名研究员严格按照纳入与排除标准对检索所得文献进行筛选，遇到意见分歧则由第3名研究员裁定。筛选过程大致为：(1)根据检索计划检索得到文献；(2)删除重复文献；(3)阅读剩余文献标题和摘要剔除不合适文献；(4)阅读剩余文献全文，最终纳入文献。最后对纳入文献进行相关数据的提取，包括观察组和对照组治疗前后VAS评分的均数及标准差、样本量等。

1.5 文献质量评价 由两名未参与文献筛选过程的研究员，采用Cochrane风险偏倚评估工具[9]对纳入文献的方法学质量进行评价，遇到意见分歧由第3名研究员裁定。评价内容：(1)是否描述正确的随机分配方法；(2)是否描述正确的分配隐藏方案；(3)是否实施干预过程中的盲法；(4)结果测量中是否施加盲法；(5)是否完整报告了主要结局指标的数据和随访情况；(6)有无选择性报告；(7)其他偏倚，例如纳入文献基线是否一致，数据有无造假嫌疑，研究是否涉及利益关系等。每一项评价内容都分为低风险、未知风险、高风险3个等级。当认为文献达到某一项的要求，则评为低风险；当认为根据文献无法判断是否满足某一项的要求，则评为未知风险；当认为文献明显不满足某一项的要求，则评为高风险。

1.6 统计学分析

1.6.1 直接Meta分析：使用Stata软件(版本14.0)进行不同手术之间的直接比较。采用I2检验对纳入文献进行异质性检验，若I2<50%，则认为异质性较小，采用固定效应模型分析；若I2≥50%，则回顾文献全文，试图发现异质性来源并排除，若异质性仍较大，则采用随机效应模型合并效应量。疗效指标以均数差(mean difference，MD)表示。若P<0.05，95%CI不包含0，则认为差异有统计学意义[10]。

1.6.2 网状Meta分析：在Excel表格中录入提取所得数据(将三臂试验和多臂试验转化成双臂试验的数据格式[11])，运用Stata软件(版本14.0)绘制多种手术方式比较的网状关系示意图；计算相对比值比(relative odds ratio,ROR)判断不一致性[12]，进行Z检验，若95%CI下限为1，则判定为不存在不一致性，采用一致性模型进行Meta分析；若相反则认为存在不一致性，采用不一致性模型进行网状Meta分析[13]。通过Egger检验分析发表偏倚，若P>0.05，则认为不存在明显发表偏倚，反之则存在[14]。通过R软件(版本3.5.1)的GeMTC程序包，设置参数(50 000次预迭代次数，150 000次迭代次数，步长为1)，计算潜在规模缩减因子，若数值非常接近1，则认为模型收敛满意[15]。绘制不同手术术后VAS评分的数值排序概率图，预测排序概率[10]。

2 结 果

2.1 检索结果 通过检索计划初步得到文献1 674篇，去除重复文献356篇，通过阅读标题和摘要剔除文献986篇；阅读剩余文献全文后剔除文献163篇，并剔除综述类文献19篇、非随机对照试验127篇、数据缺失文献7篇，最终纳入16篇文献[16-31]。

2.2 纳入研究的基本特征 16篇文献共纳入1 288例患者，其中应用后路MED治疗205例，SOD治疗523例，PELD治疗560例，见表1。

表1 纳入研究的基本特征

注：A 为后路MED，B 为SOD，C 为PELD；①为术后近期VAS评分；②为术后远期VAS评分；*为接受相应措施的患者资料；#为相应结局指标的随防时间。

2.3 纳入文献的方法学质量评价 有8篇文献[16-17,19,26-27,29-31]描述了正确的随机序列产生方法。16篇文献均未描述是否对受试者和研究者实施双盲；16篇文献均评估为基线一致，数据真实可信，未涉及利益关系。16篇文献均为双臂试验，包含PELD和后路MED、PELD和SOD、后路MED和SOD的比较。纳入文献质量结果见表2。

表2 纳入文献质量评价结果

注：1 代表低风险；2 代表未知风险；3 代表高风险。

2.4 直接Meta分析结果

2.4.1 术后近期VAS评分：12篇文献[16-17，19-21,23-24，26-27,29-31]报告了术后近期VAS评分比较。3篇文献[17,19,31]比较了PELD与后路MED术后近期VAS评分，异质性小(P=0.834，I2=0)，采用固定效应模型分析，结果显示PELD术后近期VAS评分低于后路MED(MD=-0.04，P=0.834,95%CI：-0.26，0.19)。8篇文献[16,20-21,23,26-27,29-30]报告了PELD与SOD术后近期VAS评分比较，异质性大(P<0.001，I2=97.4%)，采用随机效应模型分析，结果显示PELD术后近期VAS评分低于SOD(MD=-0.88，P<0.001,95%CI：-1.65，-0.12)。1篇文献[24]报告了后路MED与SOD术后近期VAS评分比较，结果显示后路MED术后近期VAS评分低于SOD(MD=-1.70，95%CI：-2.05，-1.35)。见图1～2。

图1 术后近期VAS森林图(固定效应模型)

图2 术后近期VAS森林图(随机效应模型)

2.4.2 术后远期VAS评分：12篇文献[16-19,21-22,25-29,31]比较了术后远期VAS评分。9篇文献[16,18,21-22,25-29]比较了PELD与SOD术后远期VAS评分，异质性大(P<0.001，I2=85.9%)，采用随机效应模型分析，结果显示PELD术后远期VAS评分低于SOD(MD=-0.18，P<0.001，95%CI：-0.44，0.08)；3篇文献[17,19,31]报告了PELD与后路MED术后远期VAS评分比较，异质性小(P=0.911，I2=0)，采用固定效应模型分析，结果显示PELD术后远期VAS评分低于后路MED(MD=-0.18，P=0.911，95%CI：-0.37，0.02)。见图3～4。

图3 术后远期VAS评分森林图(固定效应模型)

图4 术后远期VAS评分森林图(随机效应模型)

2.5 网状Meta分析结果

2.5.1 网状证据图：纳入的文献中，共有12篇报告了术后近期VAS评分，3种手术方式共构成12对直接对比；共有12篇文献报告了术后远期VAS评分，3种手术方式共构成12对直接对比。两种手术间连线表示存在直接对比，无连线则表示需要通过间接比较得出结果。连线的线越粗，表示涉及两手术方式间比较的研究数量越多。见图5～6。

图5 术后近期VAS评分网状证据图

注：A 为后路MED；B 为SOD；C 为PELD。

图6 术后远期VAS评分网状证据图

注：A 为后路MED；B 为SOD；C 为PELD。

2.5.2 不一致性检测：对于术后近期VAS评分，3种手术治疗措施构成1个闭环，行Z检验，结果显示闭环一致性良好(闭环的95%CI下限值为1)，见图7。

图7 术后近期VAS评分不一致性检测图

表注：A 为后路MED；B 为SOD；C 为PELD。

2.5.3 发表偏倚：术后近期VAS评分的Egger检验显示P=0.180，说明不存在明显的发表偏倚；术后远期VAS评分的Egger检验显示P=0.351，说明不存在明显的发表偏倚。

2.5.4 网状Meta分析结果：各手术对比的潜在规模缩减因子值均为1，提示模型收敛性较好。后路MED的术后近期VAS评分小于SOD，差异无显著性意义；后路MED的术后近期VAS评分小于PELD，差异无显著性意义；SOD的术后近期VAS评分大于PELD，差异有显著性意义。后路MED的术后远期VAS评分小于SOD，差异无显著性意义；后路MED的术后远期VAS评分大于PELD，差异无显著性意义；PELD的术后远期VAS评分小于SOD，差异无显著性意义。详见表3～4。

表3 术后近期VAS评分的网状Meta分析[MD(95%CI)]

注：灰色背景的单元格代表不同的手术入路，A、B、C分别为后路MED、SOD、PELD。若MD< 0，则说明列所代表的手术方式术后VAS评分小于所在行代表的手术入路；MD>0，则反之；MD=0，则说明两者差异无统计学意义。若 95%CI界值包含0代表有差异有统计学意义，反之则无。

表4 术后远期VAS评分的网状Meta分析[MD(95%CI)]

注：灰色背景的单元格代表不同的手术入路：A、B、C分别为后路MED、SOD、PELD。若MD< 0，则说明列所代表的手术方式术后VAS评分小于所在行代表的手术入路；若MD>0，则反之。表中全部 95%CI界值均包含0，代表差异无统计学意义。

2.6 术后近期、远期VAS评分排序概率 将不同手术方式术后VAS评分按照从高到低排序。术后近期排序结果为SOD>PELD>后路MED，见图8，术后远期排序结果为SOD>后路MED>PELD，见图9。

图8 术后近期VAS评分排序概率图

注：A为后路MED；B为SOD；C为PELD。纵坐标代表概率值，每一簇的柱从左到右排列分别为排序1、2、3，表示每种治疗措施术后VAS评分大小在3种治疗措施中的排序概率，柱的高度代表排在某一次序的概率。图中B簇的第1柱最高，代表SOD术后近期VAS评分最高的概率最大；A簇的第3柱最高，代表后路MED术后近期VAS评分最低的概率最大。

图9 术后远期VAS评分排序概率图

注：A为后路MED；B为SOD；C为PELD。纵坐标代表概率值，每一簇的柱从左到右排列分别为排序1、2、3，表示每种治疗措施术后VAS评分大小在3种治疗措施中的排序概率，柱的高度代表排在某一次序的概率。图中B簇的第1柱最高，代表SOD术后远期VAS评分最高的概率最大；C簇的第3柱最高，代表PELD术后远期VAS评分最低的概率最大。

3 讨 论

SOD、后路MED、PELD皆为目前治疗腰椎间盘突出症常用的手术方式。SOD切口暴露充分，能实现直视下切除突出的椎间盘组织从而达到理想的减压效果[32]。SOD因操作方便、手术时间较短，临床医师较容易上手，易在基层医院迅速开展，但SOD术中难免对椎旁肌、椎板等组织造成损伤，从而使脊柱的稳定性受到影响，此外手术切口较大，术后并发症如神经根粘连、椎管狭窄、伤口感染等发生概率也较大[33-34]。后路MED是在SOD的基础上发展而来的，术中通过C臂机定位后，采用后椎板入路建立直径约为1.6cm的手术通道，通过内镜系统扩大操作视野，可清晰查看突出的椎间盘组织神经根、硬膜囊的位置关系，减少术中不必要的损伤。一项Meta分析结果显示，后路MED与SOD的手术时间并无差异[35]，且后路MED术中创伤小，出血量少，术后恢复较快。然而也有学者发现，后路MED术后并发症高于SOD[36]。笔者认为，后路MED的学习曲线明显较SOD陡峭，所以后路MED对术者的技术要求较高，而熟练的操作是优化整体手术效果的基础。由于内镜技术的飞速发展，且具有创伤小、瘢痕小、住院时间短的优点，PELD近年来得以快速发展，并为广大患者所接受。PELD根据不同腰椎间盘突出类型采取不同的手术入路，其中以经皮椎间孔入路椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)应用最为广泛。PTED有3种常用的技术，分别为杨氏内窥镜脊柱系统(Yeung endoscopic spine system，YESS)技术、经椎间孔内脊柱窥镜系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技术、经皮椎间孔镜BEIS技术。其中，YESS技术是利用脊柱内窥镜，经Kambin三角进入椎间盘进行减压[37]，由内向外切除椎间盘组织，此方式难以清除椎管内的游离组织。TESSYS技术可以对神经根进行直接松解和减压[38]，其手术入路不经过Kambin三角，减轻了手术对神经根和硬膜囊的损伤，具有更广的手术适应证。BEIS技术是在TESSYS的技术基础上发展而来，其技术特点几乎适用于所有腰椎间盘突出症类型，可以在局麻下进行手术，患者术中处于清醒状态可以和术者互动，减轻了损伤神经和血管的风险。PELD由于术中视野小，对术者的手术技巧和解剖要求较高，学习曲线非常陡峭[39]。

Meta分析可以整合多个有相同研究目的的独立研究，进行系统分析和定量分析，从而实现将散在的独立研究转换成大样本、多中心的研究，是循证医学的重要方法[40]。网状Meta分析可以在普通Meta分析的基础之上，实现多种干预措施之间的直接或间接比较。本研究网状Meta分析结果显示，术后近期VAS评分从低到高排序结果为后路MED、PELD、SOD，术后远期VAS评分从低到高排序结果为PELD、后路MED、SOD，其中后路MED和PELD术后近期和远期VAS评分均优于SOD，PELD术后近期VAS评分明显低于SOD。SOD术中对椎旁肌肉、椎板等损伤大，术后恢复期较长，微创手术术中创伤小、术后住院时间短的优势凸显。但后路MED与PELD的学习曲线陡峭，对年轻医生是不小的挑战，对于技术不精练的术者，微创操作容易给患者带来额外的医源性损伤，影响整体治疗效果，这点不容小觑。本研究结果显示，后路MED术后近期VAS评分低于PELD，而术后远期VAS评分高于PELD，但两组比较的差异没有统计学意义。另一项Meta分析结果提示[41]，PELD比后路MED术中损伤更小，更具有微创优势。因此，笔者认为从长期的、稳定的术后疼痛指数考虑，在3种术式中PELD是最佳选择。

本研究的局限性：(1)本研究纳入的文献普遍方法学质量较低，大多非高质量、标准化的随机对照试验；(2)部分研究的样本量较小，证据等级降低；(3)本研究将术后VAS评分分为术后近期和术后远期，以1个月为分界线，部分研究之间的随访时间相差很大，所以部分直接Meta分析结果显示异质性较大。

综上所述，PELD和后路MED术后VAS评分均低于SOD，从术后长期的、稳定的疼痛指数考虑，PELD是最佳选择，但后路MED和PELD对术者及基础设备要求较高。本研究具有一定的局限性，所得结论还需要更多大样本、多中心、严格按照随机对照试验原则进行的临床研究加以验证。