经皮椎间孔镜手术联合针刀治疗腰椎间盘突出症的效果

郑义朋 周医斋 李克鹏 段礼鹏 张文波 马国驹

(河北省保定市第二中心医院骨科，保定市 072750，电子邮箱：408728818@qq.com)

腰椎间盘突出症是由于腰椎髓核、纤维环及软骨等部位发生不同程度的退行性改变，当受到外力作用时导致椎间盘纤维环发生破裂，髓核组织脱出，相邻脊神经受到不同程度的刺激、压迫，引起腰部疼痛，临床表现为一侧下肢或双肢麻木、疼痛等[1]。近年来，随着医疗技术的不断发展，微创医学技术的优越性及其临床价值已被越来越多的医生及患者接受，经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症具有手术时间短、术中出血量少等优点，但是术后疼痛症状改善不明确，影响患者术后恢复[2]。针刀疗法属于中医治疗范畴，是一种介于手术与非手术之间的闭合性松解术[3]。研究表明[4]，经皮椎间孔镜手术联合针刀疗法治疗腰椎间盘突出症效果显著，有助于改善患者术后疼痛，改善患者关节功能。本研究探讨经皮椎间孔镜手术联合针刀疗法治疗腰椎间盘突出症的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年12月至2017年11月在我院治疗的90例腰椎间盘突出症患者作为研究对象，纳入标准：(1)符合腰椎间盘突出症诊断标准[5]；(2)符合经皮椎间孔镜、针刀治疗适应证者；(3)能遵循医嘱完成相关检查、治疗者。排除标准：(1)合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病者；(2)合并腰椎管狭窄症、腰椎感染及腰椎肿瘤者；(3)合并腰椎不稳或滑脱及腰椎畸形者。按随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组45例，其中对照组男31例，女14例，年龄(53.69±6.72)岁，病程(8.38±3.51)年；突出类型：突出型23例，脱出型18例，游离型4例；突出部位：L3～L4突出18例，L4～L5突出20例，L5～S1突出7例。观察组男29例，女16例，年龄(54.08±6.74)岁，病程(8.42±3.56)年；突出类型：突出型22例，脱出型18例，游离型5例；突出部位：L3～L4突出16例，L4～L5突出21例，L5～S1突出8例。两组患者在性别、年龄、病程、突出类型、突出部位等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准同意，患者及家属对本研究均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用常规经皮椎间孔镜治疗：均行硬膜外麻醉，取俯卧位，常规消毒铺巾。在C臂X线下确定穿刺靶点，采用18号脊柱穿刺针进行穿刺至椎间盘1/3部位，造影确定责任椎间隙，从穿刺针进针部位做长为6～7 mm纵行手术切口，沿导针插入三级扩张套管，进入椎管中央后放入导丝，取出针刺针；沿着导丝螺旋入7 mm椎间孔镜工作套管，安装Wolf 30°广角椎间孔镜系统、冲洗系统，取出病变椎间盘髓核组织，扩大椎管，减压神经根管。操作完毕后采用射频消融术进行消融、成型，向工作通道内注入1 ml甲强龙(辽宁海思科制药有限公司，国药准字：H20133234)，避免神经根水肿，然后缝合皮肤切口。手术后动态监测患者术后恢复情况，叮嘱患者进行轴线翻身，手术后6 h佩戴腰部护具下床行走，术后3 d根据患者恢复情况指导患者腰背肌功能锻炼。

1.2.2 观察组：在对照组基础上联合针刀治疗，经皮椎间孔镜治疗同对照组。患者手术后第3天开始行针刀治疗，分别分5部分进行：(1)松解棘上韧带与棘间韧带：治疗时从正中线上触摸第4腰椎棘下缘及第5腰椎棘突上缘作为进刀点，进刀时保证与皮肤保持垂直，刀口线方向与躯干矢状面平行，针刀快速刺入皮肤并达到棘突骨面，轻提刀4 mm，跳转刀口线并保持90°，保持与躯干矢状面垂直，然后向棘突尖上缘或下缘切除，控制进针深度，反复切割3～4次后出针，压迫止血，利用无菌敷料进行包扎；(2)第二次松解L4、L5关节突关节囊与乳突-副乳突骨纤维管；(3)第三次松解L4、L5横突；(4)第四次松解臀上皮神经卡压区；(5)第五次松解梨状肌及腓骨颈点，具体松解步骤同松解棘上韧带与棘间韧带。每次治疗一个部位，连续治疗5次，每次治疗间隔3 d，两组均治疗3个月后评估效果。

1.3 观察指标 (1)采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分来评估两组患者治疗前及治疗后1个月、2个月、3个月腰部疼痛症状，VAS评分总分10分，分值越高，疼痛越明显[6-7]；(2)采用X线观察两组患者治疗前、治疗后12个月腰椎前屈、腰椎后伸活动度[8]；(3)采用改良MacNab标准[9-10]比较两组治疗后3个月临床疗效，分为优、良、可、差4个等级，临床疗效优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验。计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者VAS评分比较 两组患者的VAS评分比较，差异有统计学意义(F组间=4.089，P组间=0.036)，两组的VAS评分均有随时间变化的趋势(F时间=5.291，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=6.131，P交互=0.017)，其中观察组治疗后1个月、2个月、3个月的VAS评分均低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较(x±s，分)

2.2 两组患者治疗前后腰椎活动度比较 两组治疗前腰椎前屈、腰椎后伸活动度差异均无统计学意义(均P>0.05)；两组治疗后3个月腰椎前屈、腰椎后伸活动度均大于治疗前，且观察组均大于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后腰椎活动度比较(x±s，°)

2.3 两组患者临床疗效比较 观察组治疗后3个月临床疗效优良率高于对照组(χ2=7.471，P=0.031)。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[n(%)]

3 讨 论

腰椎间盘突出症患者的腰椎髓核水分减少、弹性降低，导致纤维环发生不同程度破裂，髓核突出常引起神经组织受到不同程度压迫，临床表现为腰部疼痛、下肢疼痛、麻木等[11]。该病症属于慢性疾病，老年人多发，病程较长，早期治疗可明显改善预后[12]。

经皮椎间孔镜手术是治疗腰椎间盘突出症的常用方法，其主要是切除突出椎间盘碎片，从而达到神经根减压的目的。手术直接从椎间孔下方安全三角入路，最大限度保护无病变组织，以维护脊柱稳定性[13]。同时，经皮椎间孔镜手术过程中采用低温射频，可以最大限度降低术后神经根周围炎和瘢痕发生率，保留纤维环的完整性，避免椎间隙高度丢失，恢复椎间孔原有空间[14]。本研究结果显示，采用常规经皮椎间孔镜治疗的对照组患者，VAS评分随着治疗时间的延长有降低趋势，且治疗后3个月腰椎前屈、腰椎后伸活动度优于治疗前(均P<0.05)，提示经皮椎间孔镜治疗可以缓解腰椎间盘突出症患者的疼痛，改善腰椎活动度。

中医学认为腰椎间盘突出症属于“腰痛病”“痹症”等范畴，由于劳损于肾、动伤经络，再加上外邪侵袭，从而引起腰痛。针刀治疗腰椎间盘突出症具有操作简单、切口小、损伤小、疼痛轻、疗程短、患者易于接受等优点，丁伟国等[15]报道经皮椎间孔镜手术联合针刀疗法治疗腰椎间盘突出症效果理想，可提高临床疗效，促进患者早期恢复。本研究结果显示观察组治疗后1个月、2个月、3个月的VAS评分均低于对照组，治疗后3个月腰椎前屈、腰椎后伸活动度均大于对照组，临床疗效优良率高于对照组(均P<0.05)。提示经皮椎间孔镜手术联合针刀疗法治疗腰椎间盘突出症患者可以更好地缓解疼痛，改善患者腰椎活动度，提高疗效，利于患者恢复。但值得注意的是，由于不同患者腰椎间盘突出症的诱因、疾病严重程度不同，采用经皮椎间孔镜手术联合针刀疗法治疗时应根据患者具体情况制定针对性的手术方案，使患者的治疗更具科学性、合理性。

综上所述，与常规经皮椎间孔镜治疗比较，经皮椎间孔镜手术联合针刀疗法治疗腰椎间盘突出症患者可以更好地缓解疼痛，改善患者腰椎活动度，提高临床疗效，值得推广应用。