超声引导下腰方肌阻滞联合硬膜外自控镇痛对剖宫产产妇术后疼痛及下肢运动功能的影响

马家玲 高艳平 盛大卫

(苏州大学附属张家港医院暨张家港市第一人民医院麻醉科，江苏省张家港市 215600，电子邮箱：mj1990xj@163.com )

术后疼痛是剖宫产术后最常见的并发症之一。有效的术后镇痛不仅能提高产妇的舒适性，还能有效地缩短术后初次活动所需时间，从而促进肠道功能恢复，有助于产妇早期康复[1-2]。腰硬联合麻醉是剖宫产手术常用的麻醉方式与术后镇痛方式，其能够有效减轻产妇术后疼痛，减少术后镇痛药物的用量[3]。然而，由于腰硬联合麻醉时局部麻醉药直接作用于脊髓神经，在发挥镇痛作用的同时有可能影响产妇下肢运动功能，不利于产妇早期康复锻炼[4]。腰方肌阻滞是一种新型神经阻滞方法，其在超声引导下将局麻药物注射于腰方肌周围，从而使药物经胸腰筋膜扩散后发挥镇痛作用[5]。研究表明，腰方肌阻滞在腹部手术患者中能够发挥良好的术后镇痛效果[6]，但应用于剖宫产产妇的术后镇痛效果尚不明确。本研究以术后常用镇痛方法硬膜外自控镇痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)为对照，评价腰方肌阻滞联合PCEA对剖宫产产妇术后镇痛效果及下肢运动功能的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年4月至2018年4月于我院拟行剖宫产术的100例产妇。纳入标准：年龄21～35岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；单胎妊娠初产妇。排除标准：合并妊娠期相关合并症者，心肺功能障碍者，脊柱畸形者，神经阻滞及腰硬联合麻醉相关禁忌证者，局部麻醉药物过敏史者。采用SPSS 19.0软件生成随机序列号，产妇依照随机序列号随机纳入腰方肌阻滞联合PCEA组(Q组)和单纯PCEA组(P组)，每组50例。两组产妇年龄、ASA分级、体质指数、孕周数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。本研究经过我院伦理委员会审核并通过，所有产妇均签订知情同意书。

表1 两组产妇一般资料的比较

1.2 麻醉方法 进入手术室后，开放产妇一侧上肢静脉通路，静脉滴注0.9%氯化钠注射液500 mL。连接监护仪监测产妇心电图、心率、无创血压、血氧饱和度。两组产妇均于侧卧位下行腰硬联合麻醉，以L2～3间隙为穿刺点，见脑脊液缓慢流出后注射0.5%罗哌卡因5 mg，向头侧置入硬膜外导管约3 cm，经硬膜外导管注射2%利多卡因3 mL，患者平卧后观察产妇状态并使用针刺法确认麻醉效果，若麻醉平面未达T8水平，则经硬膜外导管注射0.5%罗哌卡因5～8 mL。

1.3 术后镇痛方法 (1)两组产妇术后均使用PCEA。PCEA泵的相关参数为：0.125%罗哌卡因共计100 mL，单次按压剂量1 mL/次，锁定时间10 min。为保证试验结果的可靠性，不设置PCEA泵的背景输注剂量。若患者的数字评价量表(Numerical Rating Scale,NRS)评分>3分，则静脉注射帕瑞昔布钠40 mg进行镇痛。(2)Q组产妇于手术结束后进行超声引导下双侧腰方肌阻滞。患者取平卧位，将阻滞侧腰部略垫高，将超声线阵探头(6～13 MHz)置于髂嵴和肋缘之间腋中线水平，待腹内斜肌、腹外斜肌清晰显影后将超声探头略向头侧倾斜即可见腰方肌显影。随后将探头向背侧移动观察腰方肌后侧，于超声实时引导下将100 mm神经刺激针置于腰方肌表面。注射生理盐水3 mL确认针尖位置后注射0.25%罗哌卡因20 mL。完成一侧阻滞后再进行另一侧阻滞方法、剂量同前。

1.4 观察指标 (1)采用Bromage评分对产妇术后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、48 h下肢运动功能进行评价。Bromage评分[7]方法如下：0分指无运动神经阻滞；1分指不能抬腿；2分指不能弯曲膝部；3分指不能弯曲踝关节。(2)采用NRS评价患者术后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛程度。NRS评分[8]方法如下：用0～10表示疼痛程度，其中0表示无痛，10表示剧痛。(3)记录两组产妇首次下床所需时间、首次行走所需时间、PCEA按压次数，以及术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)、尿潴留等不良反应发生情况。PONV是指术后24 h内发生的恶心和(或)呕吐；尿潴留定义为拔除导尿管后出现排尿困难症状或排尿后超声检查显示膀胱内残余尿量大于400 mL。

1.5 统计学分析 采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较使用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组产妇术后疼痛程度的比较 Q组产妇术后2 h、4 h、6 h静止时和咳嗽时NRS评分均低于P组(均P<0.05)。其余时间点，两组产妇静止时和咳嗽时NRS评分差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2～3。

表2 术后不同时点两组产妇静止时NRS评分的比较(x±s，分)

表3 术后不同时点两组产妇咳嗽时NRS评分的比较(x±s，分)

2.2 两组产妇术后Bromage评分的比较 两组产妇术后各时点Bromage评分差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

表4 两组产妇术后不同时点Bromage评分的比较(x±s，分)

2.3 两组产妇镇痛期间观察指标的比较 Q组产妇术后PCEA按压次数少于P组产妇(P<0.05)。两组产妇术后首次下床时间、首次行走时间差异均无统计学意义(P>0.05)。在不良反应方面，两组产妇PONV发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但Q组产妇尿潴留发生率低于P组产妇(P<0.05)；Q组患者并未见穿刺部位血肿、神经损伤、局麻药中毒等神经阻滞相关并发症的发生。见表5。

表5 两组产妇镇痛期间观察指标的比较

3 讨 论

硬膜外阻滞是缓解产妇剖宫产术后疼痛的主要措施。Stocki等[9]研究发现，硬膜外阻滞能够显著降低产妇术后NRS评分。因此，本研究将PCEA设为对照组，评价腰方肌阻滞联合PCEA的术后镇痛效果。由于阿片类药物能够经乳汁排出，为保证新生儿哺乳期安全，本试验所有产妇均未使用阿片类药物。

腰方肌阻滞时局麻药物通过胸腰筋膜扩散至腹横肌平面及椎旁间隙，阻断由T6至L1发出的皮神经侧支从而发挥镇痛效果[10]。Blanco[11]于2007年首次将腰方肌阻滞应用于腹部手术并证实其临床效果。后续研究陆续将腰方肌阻滞应用于疝气手术、髋关节置换术，均取得良好的术后镇痛效果[12-13]。近期的国内研究显示，在阑尾切除术患者中，腰方肌阻滞的镇痛效果良好且优于腹横肌平面阻滞[14]。在本研究中，Q组产妇术后2 h、4 h、6 h静止时和咳嗽时的NRS评分均低于P组，并且PCEA泵按压次数少于P组(均P<0.05)，这与Krohg等[15]的研究结果相似。有学者指出，腰方肌阻滞能够维持镇痛效果至术后48 h[16]。但本研究中两组患者术后12 h、24 h、48 h静止时和咳嗽时的NRS评分差异已无统计学意义(P>0.05)，这可能与局麻药种类和剂量、PCEA泵参数、试验样本量等因素有关。

目前，腰方肌阻滞对产妇下肢运动功能的影响程度尚不明确。Parras等[17]研究发现，腰方肌阻滞在发挥镇痛作用的同时对下肢运动功能无明显影响。但Wikner等[18]在临床应用中发现，腰方肌阻滞运动阻滞时间长达18 h，且运动阻滞可能与髂腰肌、股四头肌肌力下降有关。在本研究中，两组产妇术后各时点Bromage评分、首次下床时间及行走时间差异均无统计学意义(均P>0.05)，因此尚无法有效地评估腰方肌阻滞对产妇下肢运动功能的影响。在术后不良反应方面，腰方肌阻滞联合PCEA能够有效地降低产妇术后尿潴留发生率(P<0.05)。值得注意的是，由于腰方肌阻滞在穿刺过程中无明显突破感，为保证安全需在超声引导下行定位穿刺，这一特点限制了腰方肌阻滞在部分未配置超声设备医院中的应用。

受临床条件所限，本研究尚存在以下局限性：首先，本研究仅采用Bromage评分等指标评估产妇下肢运动功能，其评估结果个体差异较大，故所得结论可靠性一般；其次，受人力物力所限，本研究未实施连续腰方肌阻滞及远期随访，故所得结论不适用于评价其远期镇痛效果。

综上所述，与单纯PCEA比较，超声引导下腰方肌阻滞联合PCEA能更有效地抑制剖宫产产妇术后早期疼痛，降低尿潴留发生率，但对产妇下肢运动功能的影响尚待评估。