SPDCA循环在公立医院综合改革工作中的应用▲

杨开浩 周 宏 张 丽

[重庆大学附属肿瘤医院、重庆市肿瘤研究所、重庆市肿瘤医院党办(医院质量管理部)，重庆市 400030，电子邮箱：yangkh258@qq.com]

【提要】 2017年8月，重庆市人民政府办公厅印发《重庆市全面推开公立医院综合改革实施方案的通知》，标志着重庆市公立医院综合改革工作全面铺开。重庆市肿瘤医院严格按照上级部门的统一部署，以SPDCA循环为指导，全院齐力同心，顺利有序平稳地推进公立医院综合改革相关工作，取得了较好的实际效果。本文对医院医改相关工作进行简要总结，以供其他医院参考。

1 SPDCA循环

SPDCA循环包括S(Study/Survey，学习/调查)、P(Plan，计划)、D(Do，执行)、C(Check，检查)、A(Action，处理)5个阶段[1]。与PDCA循环相比，SPDCA循环明确了学习或调查作为PDCA前置程序的重要性。通过深入学习或调查，可为制定计划提供更可靠的数据和参考资料，降低计划时的误差率，减少因同一事件而进行PDCA循环的次数，从而提高持续整改的工作效率[2]。

2 公立医院综合改革

公立医院综合改革的目的在于坚持和维护公立医院的公益性，提高医疗服务质量和效率，更好地解决群众看病就医问题。主要方式有取消公立医院药品等加成、调整医疗服务价格存在公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，建立现代医院管理制度等。这些工作涉及患者、医务人员、政府、市场等多方核心利益，任何失误都有可能造成不可挽回的严重后果，改革实效可能大打折扣。常规的PDCA循环中简单的P(计划)指导这一重大项目工作略显不足，更加充足、全面的前期调研准备工作阶段显得尤为重要。

3 SPDCA循环在公立医院综合改革工作中的运用

公立医院综合改革工作是一项长期而艰巨的任务，这既是一次挑战，也是医院走向现代化管理的机遇。因此，要做好公立医院综合改革工作，必须主动适应改革、找准方法，始终坚持持续改进工作理念。将SPDCA运用于公立医院综合改革中，可以提高改革效率，对顺利推进改革具有重要的现实意义。

3.1 学习/调查(S)

3.1.1 学习经验：通过参加各种医院管理学术会议，积极向其他省市兄弟医院了解医改工作难点及经验。如2016年12月，我院以召开年度综合目标管理现场考评会为契机，主动向市内部分区县医院了解前期药品零差率改革工作实施过程中面临的主要问题、医院运行压力、应对策略等情况。

3.1.2 内部调研：从市级医院层面来看，2017年我市公立医院综合改革目标主要为“一取消、一调整”[2]，即取消药品加成、调整部分(439项)医疗服务项目收费。市政府通过调整部分医疗服务项目价格的方式，对取消医院药品加成后减少的合理收入进行补偿，破除“以药补医”的旧机制。此次涉及的调升项目较少，而取消药品加成以及降低大型设备收费标准(258项)幅度较大，这对肿瘤专科医院来说，给医院经济运行带来了不小的挑战。从2017年3月起，我院通过及时向上级部门了解政策调整内容，组织财务、信息、医务等相关科室人员反复精确测算改革对医院业务收入、特殊患者人群费用(如经过测算排查出因放疗患者住院时间较长，可能会出现改革后医疗费用增加的情况)等方面的影响，测算结果作为医院实时向上级争取支持以及医院制定落实医改政策方案的重要依据。

3.2 计划(P)

3.2.1 成立组织：强化领导，成立以院长、党委书记任组长的综合改革领导小组，全面领导医院综合改革工作；在医院质量管理部下设综合改革办公室，具体负责院内协调督导工作。为加强改革期间院内的指挥调度，我院在指定地点设立以院长、党委书记为指挥长的临时指挥部；针对此次公立医院综合改革重点任务以及薄弱环节，医院还成立综合协调、政策培训、宣传舆情导控、信息支持、药品保障、门诊疏导、应急维稳、纪律督导、监测评估、后勤保障等10个工作组，由分管院领导、牵头部门负责人分别担任组长、副组长。

3.2.2 落实责任，分解任务：强化落实主体责任，院长、党委书记是全院公立医院综合改革工作的第一责任人，各科室主任是本科室改革工作的第一责任人。同时，我院将总体工作安排分为准备、实施、运行3个阶段，每个阶段各有侧重；明确各阶段每项工作的完成时限及要求，将全部任务下放落实到责任部门、责任人，确保人人有任务、个个有目标。

3.2.3 制定方案，明确要求：按照“全员主动参与，确保平稳推进”“排查隐患风险，落实主体责任”“保障全面有力，协作高效顺畅”“坚持公益属性，坚守责任担当”的总体原则，院领导多次反复组织相关科室讨论，最终形成我院公立医院综合改革总体工作方案。为细化各项具体工作任务，还配套制定了更加细化的关于政策培训、宣传舆情导控、应急维稳、信息支持、门诊疏导、监测评估、医疗护理具体操作问题等7个子方案。

3.3 执行(D)

3.3.1 全院动员，全员培训：公立医院综合改革工作涉及医院各个方面，需要全院上下共同参与，任何一个环节出现问题都有可能直接影响整体改革工作的完成质量。医院通过召开动员部署大会、誓师大会，院领导深入一线交心谈心、院内科室内多层次分类别培训等方式，明纪律、严要求，统一思想认识，明确改革期间绝不因为医院收入减少而影响到医务人员绩效收入，让全院员工深刻认识此次改革对医院及个人长期发展具有积极意义，确保全院职工积极主动参与到医改工作中来。

3.3.2 立体宣传，主动解读：除完成市医改办发放宣传册、公示物价等规定工作外，我院通过住院科室公休会、科室公告栏等形式主动向患者宣传解读调价政策，尤其做好放疗、特病等特殊人群的政策解读；在门诊、收费窗口等重点位置还依托宣传应急处置分队队员、志愿者等积极做好政策答疑工作，确保让每一名来院患者第一时间认识到改革的积极意义。

3.3.3 优化流程，优惠便民：我院通过全面实施分时段预约检查、增配银医自助设备、做好高峰期间人员调配、提前门诊上班时间、延长大型设备工作时间等方式，不断优化就医流程，增加便民门诊力量，有效确保就医高峰期间的就医秩序；全面保障门诊普通号源供应，普通号源占所有号源的70%以上；医院坚持以病人为中心，针对系统切换及正式改革期间可能遇到的如收费、退费流程不便等问题，设置医改期间绿色通道，让医院工作人员之间直接沟通来进一步减少患者来回奔走时间，提升患者就医感受。

3.3.4 规范行为，合理诊疗：我院反复重申“九不准”等纪律要求，并通过进一步强化合理用药培训、合理用药动态监测、耗材使用管理、专项处方点评等专项工作，尤其是抽调医务部等部门质量管理人员加大对门诊大型设备检查、辅助用药和出院患者费用审核力度，严格落实核心制度，进一步规范医疗服务行为，确保改革优惠政策落到实处。

3.3.5 排查隐患，处置到位：在属地公安局、派出所的大力协助配合下，我院全面梳理排查纠纷隐患；选派沟通能力较强的行政后勤部门人员成立5支宣传应急处置分队，由院领导带队划片区值守，进一步增强医改期间重点区域安防力量，加大对门急诊、住院部护士站等重点区域的安保巡逻，实现医院业务区视频监控、红外线报警器、门禁系统全覆盖；积极利用院内不良事件上报管理平台，实行医改期间患者死亡报告制度；组织2次院内信息系统瘫痪应急演练，提前化解院内各类隐患问题10余起，确保医改期间医院正常秩序；为加强院内信息沟通，减少因信息传递失真导致的不良影响，我院还为院领导、重点科室负责人、值班人员配备对讲机，确保院内多部门联动高效配合，及时有效处理信息系统瘫痪、停电等突发事件。

3.3.6 后勤服务保障有力：医院统筹做好水电气、通信等后勤保障工作，后勤各班组加大对重要区域、重点场所、重要时段的巡查力度；加强改革期间住院床位调配管理；做好院内交通疏导，确保院内物流畅通；加强院内临床用药(尤其是短缺、医保限价药品)、器械、耗材的储备和供应保障，为改革顺利实施保驾护航。

3.4 检查(C) 为保证各项工作的进度和改革实效，医院纪律督导组、监测评估组积极履行督导监测职责，及时发现运行过程中存在的问题及不足。

3.4.1 纪律督导：由医院纪委书记牵头，加大明察暗访力度，严查改革实施过程中出现的违纪违规行为，及时纠正改革中的纪律问题；对因工作不力造成不良影响的科室和个人严肃问责处理。

3.4.2 监测评估：此次改革是否落到实处，直接体现在绝大多数患者费用负担是否有所减轻上，因此做好实时运行监测尤为重要。医院监测评估工作组做好实时数据监测并定期(日、周、月)汇总运行数据，适时召开财务、信息、病案等多部门协调会，对异动情况及时分析总结。

3.5 处理(A) 针对医院改革过程中发现的问题，我院明确医院改革期间、运行期间隐患问题上报处置流程，建立医院综合改革临时指挥部并实行晨、晚交班及定期医改联席会议制度，确保问题得到及时统筹解决。

3.5.1 临时指挥部晨、晚交班：在医院正式改革初期，是各类问题、矛盾集中爆发的时期。为确保各类问题隐患得到第一时间解决，医院综合改革临时指挥部每天实行晨、晚交班制度，及时处理问题并梳理各类问题整改完成情况，做到事事有跟踪、时时有反馈。

3.5.2 定期医改联席会：我院在改革前就建立了医改联席会议制度，通过定期召开院领导及相关科室负责人参与联席会议，重点协调涉及多部门的难点问题；改革后1～2个月，部分住院时间较长的患者开始办理出院，该阶段也是各类问题容易爆发时期，若处置不当极易引发重大矛盾。同时，由此次改革造成医院经济损失的影响也开始逐渐扩大，对此，医院根据日常督导、科室上报、监测发现的问题，通过召开医改联席会进行专题讨论来进一步巩固改革成果。

4 成 效

总之，公立医院综合改革工作任重而道远，SPDCA循环仅仅是一种理念方法，只有在改革实践工作中坚持持续改进工作理念，不断提升医疗技术服务核心竞争力，不断优化医院收入结构，积极创造医院“绿色GDP”，健全绩效分配方式，充分调动医务人员积极性，以患者满意度、医务人员获得感作为检验医院改革成效的唯一标准，才能最终建立符合实际的现代医院管理制度。