腹腔镜胆囊切除术后肝假性动脉瘤形成伴腹腔周期性出血1例

王树鹏，耿闪闪，韩铠泽，管清春，刘亚辉

（1.吉林大学白求恩第一医院 肝胆胰外二科，吉林 长春 130021；2.太和医院 肿瘤科，湖北 十堰 442000）

假性动脉瘤（pseudoaneurysm, PSA）指动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致。腹腔镜胆囊切除术后该病发生率较低，本文报告1例腹腔镜胆囊切除术后形成肝假性动脉瘤并伴周期性出血。现报道如下。

1 临床资料

患者男性，以间断性右上腹部疼痛2个月为主诉入院，完善检查后于当地医院行腹腔镜胆囊切除术，术后生命体征平稳，但术后第7天突发上腹部疼痛不适，全身冷汗，血压86/50 mmHg，急诊行剖腹探查术，术中探查未见明显出血点，给予纱布填塞压迫止血并留置引流管1根，术后引流管暂未引流出新鲜血性液体。但在术后第11天引流管引出鲜红色血性液体，患者仍表现为上腹部疼痛，紧急转入上级医院，给予输血、输液、止血等对症处理，出血暂时停止，保守观察。术后第17天，无明显诱因引流管再次突发引出新鲜血性液体，给予输血、输液、止血等对症支持治疗后，紧急转入我科。急诊行动脉造影。

术中情况见图1（箭头所示血管壁粗糙，但未见造影剂外溢现象）未见造影剂外露征像，给予对症止血、输血等保守治疗后，患者生命体征平稳，引流管未在引出新鲜血性液体。复查肝功示：门冬氨酸氨基转移酶838.6 u/L，丙氨酸氨基转移酶417.3 u/L，总蛋白64 g/L，白蛋白32.5 g/L，总胆红素61.8 μmol/L，直接胆红素25.2 μmol/L。后给予复查后转氨酶下降。患着再次保守观察，第7天时，引流管再次引出鲜红色血性液体，患者仍表现为上腹部疼痛伴有全身冷汗。患者出血凶猛，考虑动脉出血，再次行介入治疗。再次造影时可见一血管毛躁处膨出（箭头所示），考虑肝假性动脉瘤（见图2）。并见膨出处可见造影剂外溢现象（见图3）。患着予栓塞治疗，未见造影剂外溢现象（见图4）。

图1 入院时动脉造影

图2 第2次介入动脉造影

图3 造影剂外漏

图4 栓塞术后造影

2 讨论

随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术，已经成为治疗胆囊结石的极其常见的一种手术方式。在术后并发症中肝动脉或者胆囊动脉假性动脉瘤的形成并破裂出血发生时极其罕见的[1]。腹腔镜胆囊切除术后形成假性动脉瘤，最早由BLOCH等于1994年发现[2]，其发生机制尚未完全明确，但是普遍共识认为医源性是造成假性动脉瘤最常见原因。查阅有关文献显示腹腔镜胆囊切除术动脉瘤往往发生于肝动脉发生于胆囊动脉的概率较小，于肝动脉位置形成约占88.1%，而胆囊动脉者则占7.9%，两者合并者约占4%[3]。

由于假性动脉瘤的临床表现缺乏特异性，而且临床医生缺乏对本病的深入了解，因此易误诊、漏诊。对假性动脉瘤的形成可以根据病史、多普勒超声检查，造影CT扫描和（或）血管造影来确认，超声有时可以检测到于具有搏动血流信号的瘤体，对其诊断有一定价值[4]。但是需要注意在对腹腔镜胆囊切除术后假性动脉瘤诊断尚未明确情况下，行腹部超声若发现囊性积液，切不可冒然行超声引导下穿刺术。否则假如造成瘤体破裂，则可能出现腹腔大出血，危及生命。

在临床中对腹腔镜胆囊切除术后，出现不明原因出血，动脉造影是其诊断出血部位及原因的首选方法，其同时可以行栓塞治疗。而外科手术仅适用于动脉栓塞失败或者合并感染、动静脉漏及严重胆道梗阻等[5]。查阅文献显示行动脉造影剂栓塞术成功率可以达94.5%[3]。LC术后形成假性动脉瘤原因学者多数认为是由于各种原因造成动脉血管破坏。腔镜手术操作中电灼伤、热传导以及施夹不当是导致假性动脉瘤形成的根本原因[6]。因此为预防肝或者胆囊动脉瘤形成，笔者有以下体会：①电灼时，远离钛夹，避免损伤胆囊动脉壁；在使用电钩时尽可能远离钛夹，避免损伤动脉血管；②当术中遇到胆囊动脉分支出血，不可盲目使用电凝止血；③在肝十二指肠韧带附近，减少电钩的使用；④熟悉正常肝脏血管变异及胆囊动脉血管变异，术中清晰解剖胆囊三角。