MSCTA联合术中超声在小肾癌后腹腔镜肾部分切除手术中的应用价值

宋殿宾，王志勇，张晶晶，李红阳，马光，刘英

（承德医学院附属医院，河北 承德 067000）

随着医学影像学的普及、发展，小肾肿瘤（≤4.0 cm）的检出率明显增多，这些小肿瘤行肾部分切除术（partial nephrectomy, PN）替代传统根治性肾切除。而后腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy, LPN）治疗小肾癌得到快速发展，其成为金标准。与传统的开放手术比较，其有术中出血少、术后恢复快、卧床时间短及并发症少等优点，且LPN能达到相同的肿瘤切除效果[1]。术前多层螺旋CT血管成像（multidetector spiral computed tomographic angiography, MSCTA）能准确显示肾脏血管的解剖和变异，有助于术中准确分离、阻断血管，术中联合超声能在有限的热缺血的时间内完整切除肿瘤，尽量多的保留正常肾组织。本文选取承德医学院附属医院收治的55例小肾癌患者施行后LPN、部分患者行术中超声，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月—2016年5月该院小肾癌患者55例，其均为单发。根据术中是否行应用超声将其分为超声组和非超声组。其中，超声组28例：男性17例，女性11例；年龄27～78岁，平均51.6岁；左肾肿瘤16例，右肾肿瘤12例；肿瘤平均直径为3.0 cm。非超声组27例：男性17例，女性10例；年龄28～80岁，平均52.2岁；左肾肿瘤17例，右肾肿瘤10例；肿瘤平均直径为3.1 cm。两组具有可比性。所有病例术前均完善MSCTA检查。由于肿块位于肾实质内，CT平扫不易看出，行MSCTA检查时肿块边界变得清晰，有快进快出的特点；同时显示肾动脉的形态，有无副肾动脉、动脉过早分支及供应肿瘤的动脉。见图1～3。

1.2 手术方法

患者采用全身麻醉。取健侧卧位，采用后腹腔入路，行患侧腰部三孔法，游离肾脏，术中超声采用Nemio SSA-550A超声诊断仪（日本东芝株式会社，探头为PVF-738F术中探头）。术中置入超声探头观察肿瘤的部位、大小、血流信号、肿瘤距肾表面和肾蒂血管及集合系统距离、肾内是否存在其他肿瘤病灶等（见图4）。术中超声标记切缘后，根据术前MSCTA找到肾动脉。阻断动脉前用5%葡萄糖注射液+肌苷静脉滴注，用20%甘露醇溶液快速静脉滴注用来保护肾功能，用冰屑外敷肾脏周围行局部降温。阻断肾动脉后，用超声观察阻断效果。在距肿瘤边缘0.5 cm行肾部分切除，3-0 V-lock线或2-0 V-lock线缝合肾脏创面。阻断时间≤30 min，严密止血后将肿物装入取物袋，经腋后线小切口取出。留置肾旁引流管，依次关闭各层，详细记录手术时间等观测指标。标本送病理。所有肿瘤分期为T1aN0M0。术后病理回报：肾透明细胞癌高分化30例，中分化17例，低分化8例。

图1 术前CT平扫图像

图2 术前MSCTA图像

图3 MIP像显示肾动脉过早分支

图4 术中超声观察肿瘤

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 13.0统计软件，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，非正态分布计数资料以M（P25，P75）表示，比较采用非参数检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中、术后相关指标比较

两组术中、术后相关指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；超声组手术时间、术中热缺血时间、出血量、中转开放率均低于非超声组。见图5和表1。

2.2 两组术前与术后肾功能和术肾GFR比较

术后1年随访，超声组尿素氮、肌酐及术肾GFR术前与术后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。非超声组尿素氮及肌酐术前与术后比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而术肾GFR术前与术后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

图5 （MIP像）显示右肾肿瘤，术后改变

表1 两组术中、术后相关指标比较

表2 两组术前与术后肾功能和术肾GFR比较

3 讨论

随着人们生活水平的提高、健康意识增强、检查手段日趋多样化和先进化及影像学检查技术的不断发展与进步，肾脏小肿瘤检出率增多。而这些小肿瘤可做保留肾单位的手术，其术后效果及并发症与肾癌根治术几乎无差异，且远期生活质量和生存率优于根治性肾切除[2]。在肾部分切除术前，全面、精确地认识肿瘤大小、位置、与周围肾实质及血管毗邻关系是手术顺利完成、减少肾动脉阻断时间和保留更多肾单位的关键。MSCTA除能清楚显示小肾癌的密度、邻近肾脏皮质及集合系统的的浸润情况，还能清楚地显示肾脏血管的解剖结构及其变异血管的情况，且还有操作简便、无创的优点。MSCTA有利于影像医生对病变部位进行精确定位显示，掌握患者肾血管解剖位置，指导临床医生制定正确的治疗方案[3]。薛红强等[4]对小肾癌保留肾单位手术的80例患者，对术前行MSCTA的42例和仅行MSCT 38例比较时，其结果MSCTA组手术时间、术中肾脏热缺血时间缩短，术中出血量、术后渗血量减少，术后住院时间缩短，均优于单纯MSCT组。本组55例术前均做MSCTA的检查，术中能根据其显示的肾脏血管及其副肾血管，使术者准确的分离、阻断肾脏血管、减少术中出血、缩短手术时间，术中无1例需要输血。

小肾癌行肾部分切除术的初衷是保留更多的肾单位和肾功能，最初人们担心患肾的微小多发灶难以切除以及切缘阳性，容易引起肿瘤的复发。但是越来越多的研究表明，对于单发的，较小的肿瘤行肾部分切除术局部复发率不足2%。最担心的是切缘阳性，切缘阳性率2.0%～10.7%[5-6]。无论是切开、腹腔镜还是机器人的部分肾切除均有可能发生切缘阳性。特别是位于肾实质内或邻近主要血管的肿瘤，因担心损伤肾脏的血管，切除肿瘤保守，更容易出现切缘阳性。TABAYOYONG等[7]对11 587例因肾癌做了部分肾切除进行研究，而806例切缘阳性（7.0%），其中切开手术5 094例、腹腔镜1 681例、机器人4 812例，切缘阳性率在这3种手术方法各不相同，分别为4.9%、8.1%和8.7%。最近MAURICE等[8]报告6 038例部分肾切除，切缘阳性302（5.3%）。本组为3.7%，切缘阳性可能有较高的局部复发和转移。术中超声将超声探头可以直接放置肾脏的表面，避免腹壁组织的干扰。同时术中超声比腹部超声的分辨力更高，能更清楚地显示肿瘤部位、血流信号、有无微小癌灶等[9]。特别对于内生型肿瘤，而对中央型肾癌由于肿瘤内生且靠近肾脏血管及集合系统，不仅定位困难，术中更容易出现损伤集合系统或血管出现尿瘘或出血等术后并发症，手术难度相对较大。而术中超声实时监测，能完整切除肿瘤、最大限度保留肾单位[10]，能根据术中具体情况实现动态观测的过程，术中根据血流信号判断肾动脉阻断是否完全。因术中超声定位准确，在切除时可保留较多的正常肾组织，减少出血风险，缩短手术时间，利于术后肾功能恢复。但术中应用超声检测下做肾脏部分切除，能切除肿瘤的足够边缘，同时还能切除微小病灶，本组1例，术前影像学未能发现，术中超声检出，同时给与切除。

对小肾癌行后腹腔镜肾部分切除的手术，术前MSCTA联合术中超声较未联合术中超声，能保留较多的正常肾组织，减少出血，缩短手术时间，利于术后肾功能恢复。但本组病例数尚少，缺乏长期随访，有待今后进一步研究。