胆红素吸附治疗高胆红素血症的疗效分析

曾湘丽，肖平，周巧玲，袁琼婧，李霞，陈豫萨，肖湘成

（中南大学湘雅医院 肾内科，湖南 长沙 410008）

高胆红素血症是重症肝病的主要症状之一。胆红素是一种细胞毒性物质，可以引起线粒体功能障碍，导致各器官系统功能障碍，甚至危及生命[1]。因此必须尽快清除体内过高的胆红素，但单纯的药物治疗和光照疗法[2]因疗效缓慢而不能满足治疗需求。因此血液净化技术如血浆置换、胆红素吸附等已广泛用于高胆红素血症的辅助治疗[3]。胆红素吸附治疗在国内外开展近10余年，临床安全有效，是对以高胆红素血症为主的重症肝病患者常用的治疗手段，能够显著改善患者预后。本研究收集2015年1月—2017年1月在中南大学湘雅医院住院治疗的10例高胆红素血症患者的临床相关资料，观察胆红素吸附治疗联合相应的内科治疗对高胆红素血症的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1月—2017年1月中南大学湘雅医院住院治疗的10例高胆红素血症患者。男性8例，女性2例；年龄39～75岁，平均（57±18）岁。其中酒精性肝硬化3例，药物性肝炎3例，原发性胆汁性肝硬化1例，甲亢相关性肝功能不全1例，肝内胆汁淤滞1例，多脏器功能衰竭（脓毒血症）1例。合并有自发性腹膜炎1例，有自发性腹膜炎和肝性脑病1例，有自发性腹膜炎、肝肾综合征以及肝性脑病2例。其均符合2000年全国（西安）病毒性肝炎学术会议确定的标准[4]。10例患者其均在一般内科治疗的基础上同时接受血浆胆红素吸附治疗（BS330胆红素吸附柱）。

1.2 方法

1.2.1 治疗 ①一般内科治疗：所有患者采用相似的内科综合治疗，卧床休息，补充能量和维生素，护肝利胆等药物治疗。②胆红素吸附治疗：以股静脉或者颈内静脉深静脉置管建立血管通路后，采用百特Edward aquarius CRRT机器将患者血液引出体外，经金宝PF2000N血浆分离器分离出血浆，后用珠海健帆公司生产的BS330胆红素吸附柱进行血浆吸附，将吸附后的自身血浆再输入体内。血流量为100～180 ml/min，血浆分离及输入速度为30～40 ml/min。同时，患者治疗前，予以5 mg地塞米松和10%葡萄糖酸钙静脉注射，以防止过敏。治疗期间据患者凝血功能相应予以抗凝，并对患者生命体征密切观察。据患者白蛋白情况适量输入白蛋白。历时2 h，据患者病情每例患者行1～5次胆红素吸附治疗不等，10例患者共行18次胆红素吸附治疗。

1.2.2 观察指标 记录治疗前后患者生命体征及临床症状和体征，并抽取治疗前后的血液标本送生化学检查。临床检测项目主要为血常规、肝肾功能、凝血常规、E7A，比较治疗前后的变化。

1.2.3 疗效判定标准[5]显效：治疗后血清总胆红素较治疗前下降50%以上；有效：治疗后血清总胆红素较治疗前下降20%～50%；无效：治疗后血清总胆红素较治疗前下降不足20%。总有效率为（显效+有效）/总例数×100%。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料以率（%）表示，比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后转归

10例患者行胆红素吸附治疗后，4例患者治疗效果差（均为合并有并发症的患者），症状缓解不明显，甚至病情呈进行性进展，回当地医院继续治疗；余6例患者病情均有不同程度的缓解，黄疸、皮肤瘙痒等症状较前减轻，出院后门诊复诊。

2.2 疗效评估指标

10例患者共行18次胆红素吸附治疗，其中显效的1例，有效的8例，无效的2例，总有效率为80%。治疗后胆红素降低（P＜0.05），对转氨酶、肌酐、尿素、尿酸的清除，治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05），对白蛋白、血常规、凝血常规、E7A的影响，治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、2。

表1 治疗前后高胆红素血症患者肝功能指标比较 （n =10，±s）

表1 治疗前后高胆红素血症患者肝功能指标比较 （n =10，±s）

球蛋白/（g/L）治疗前 409.29±163.00 200.89±72.61 133.24±44.76 121.67±186.45 183.22±176.81 29.62±4.93 31.43±13.05治疗后 301.77±147.75 149.52±71.11 110.10±34.71 97.60±153.19 157.35±126.09 29.05±6.15 26.35±7.91 t值 5.520 6.140 1.600 1.500 0.450 0.320 1.670 P值 0.000 0.000 0.140 0.170 0.660 0.760 0.130组别 总胆红素/（μmol/L）直接胆红素/（μmol/L）胆汁酸/（μmol/L）谷丙转氨酶/（u/L）谷草转氨酶/（u/L）白蛋白/（g/L）

表2 治疗前后其他指标变化比较 （n =10，±s）

表2 治疗前后其他指标变化比较 （n =10，±s）

注：APTT活化部分凝血活酶时间；PT凝血酶原时间；PTA凝血酶原活动度；FIB纤维蛋白原

组别 白细胞/（×109/L） 血红蛋白/（g/L） 血小板/（×109/L） APTT/s PT/s PTA/%治疗前 6.79±3.63 109.00±26.94 151.40±87.57 47.44±13.79 19.74±9.21 65.87±34.56治疗后 10.48±7.19 104.50±26.35 122.20±77.46 48.44±15.58 17.49±5.01 70.96±33.60 t值 -2.300 1.230 1.350 -0.180 0.800 -0.610 P值 0.070 0.250 0.210 0.860 0.450 0.560组别 FIB/（g/L） 血肌酐/（μmol/L） 尿素/（mmol/L） 血尿酸/（μmol/L） 钙/（mmol/L）治疗前 2.43±1.99 216.86±182.47 10.67±7.66 246.94±99.76 2.09±0.16治疗后 2.53±1.32 213.16±153.81 15.22±10.67 248.91±96.17 2.23±0.22 t值 -0.210 0.200 -2.930 -0.070 -1.640 P值 0.840 0.840 0.060 0.940 0.130组别 钾/（mmol/L） 磷/（mmol/L） 氯/（mmol/L） 镁/（mmol/L） 钠/（mmol/L）治疗前 4.07±0.80 1.06±0.51 101.22±1.31 0.86±0.04 134.94±2.68治疗后 4.24±0.56 1.06±0.28 98.52±1.66 0.89±0.03 135.63±6.43 t值 0.810 0.020 1.380 -0.800 1.350 P值 0.440 0.980 0.200 0.450 0.210

3 讨论

由于各种原因引起的肝脏功能严重受损，造成机体严重的代谢紊乱，导致体内胆红素大量蓄积[6]，致高胆红素血症。高胆红素血症的患者病情重，临床症状明显，并发症多，极易发展为重型肝炎，甚至肝衰竭。而肝衰竭临床病死率高达60%～80%[7-8]。目前，人工肝支持系统（尤其胆红素吸附治疗）在国内外迅速发展和普及，已经成为治疗肝衰竭和高胆红素血症的重要手段[9-10]。

胆红素吸附治疗是利用血浆灌流柱中具有丰富表面积和特意吸附能力的吸附剂（通常为活性炭和/或树脂），将患者血浆中胆红素等代谢产物或毒性物质选择性清除，达到净化患者血液中胆红素的目的[11]。本研究中胆红素吸附治疗中对胆红素清除的总有效率达80%，但对肌酐、尿素、尿酸的清除作用甚微，亦验证了胆红素吸附治疗对胆红素清除的特异性，而对其他代谢毒素则作用甚微[12]。但若患者合并有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等并发症，则预后较差[13]。可能与胆红素吸附治疗不能清除水溶性胆红素及影响肝功能的细胞因子有关。且对肝衰竭进展期患者，尤其是黄疸处于迅速上升的患者，或合并有肝性脑病、肝肾综合征的重症肝病患者，往往有大量炎症介质释放，胆红素吸附治疗效果欠佳，一般应与其他人工肝方法联合运用[14-16]。本研究中的总体转归：10例患者中仅6例不同程度的缓解，余4例患者（均为合并有并发症的患者）治疗效果差，转当地医院治疗。

胆红素吸附治疗不需要大量补充异体血浆，可减少血浆致病源感染、过敏反应等，但其对白蛋白影响较大，可能其在降低胆红素水平的同时也吸附祛除了部分与胆红素结合的血浆白蛋白[17-18]。本研究中白蛋白未见改变，可能与患者在行胆红素吸附治疗过程中适当输入白蛋白治疗有关。在治疗前后，患者血常规（白细胞、血红蛋白、血小板）、凝血常规（APTT、PT、PTA、FIB）、电解质未见变化，验证了胆红素吸附治疗的安全性。故对低蛋白血症的患者，在胆红素吸附治疗过程中，适量补充白蛋白是必要的，且安全性高。

综上所述，胆红素吸附治疗在治疗以血清胆红素升高为主的高胆红素血症患者效果较好，若合并有自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病等并发症的危重患者，则应联合多种人工肝治疗模式。胆红素吸附治疗过程中可适量补充白蛋白，改善低蛋白血症情况。胆红素吸附治疗对血常规、凝血功能、电解质的影响甚微，安全性好。