Narcotrend监测下全身麻醉对机体应激反应的影响

彭道珍，郭锐，王力锋，李晓玲，周树保

（赣南医学院第一附属医院 麻醉科，江西 赣州 341000）

快速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）[1]是将围术期相关科室外科、麻醉和护理等学科的询证医学证据完美结合在一起，达到最优化治疗措施的创新临床路径，强调患者器官功能的“快速、早期康复”，核心是减轻患者创伤和应激反应。Narcotrend是新型的麻醉/意识监测仪，大量研究[2]证实其能准确地反映患者的麻醉深度，本研究应用其于ERAS术中，观察其监测下的全身麻醉对机体应激反应的影响，探究其是否有利于促进ERAS理念的实施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2017年2月赣南医学院第一附属医院ASAⅠ或Ⅱ级择期行腹腔镜直肠癌根治术（Dixon）患者60例。年龄42～68岁，术前心肺肝肾功能基本正常。排除标准：体重指数BMI≥25 kg/m2者，预计有困难气道者，既往有中枢神经系统和精神疾病者。按照数字随机法分为两组，每组30例。N组：应用Narcotrend监测麻醉深度调节麻醉药物用量；D组为对照组：通过血压、心率等指标或临床体征判断麻醉深度从而调节麻醉药物用量。两组的一般情况如年龄、性别、身高、体重和手术时间比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经该院医疗伦理委员会同意并备案，所有纳入研究的患者均签署知情同意书。

1.2 方法

患者术前常规禁食禁饮6 h，入室后开放上肢静脉通道，常规心电监护。N组则用75%酒精和磨砂膏进行前额脱脂和清洁，按要求放置3个Narcotrend专用电极，确保皮肤电阻低于8 kΩ，各电极间电阻差值＞3.5 kΩ，连接Narcotrend麻醉/脑电意识深度监护仪（瑞士Schiller公司），患者静卧3 min待数据稳定后的Narcotrend指数（NI）值作为基础值。麻醉诱导：丙泊酚1.5～2.5 mg/kg+顺式阿曲库胺0.2 mg/kg+芬太尼4.0～6.0 μg/kg，可视喉镜气管插管，控制呼吸调节呼吸参数使呼气末二氧化碳（PETCO2）在35～45 mmHg。麻醉维持采用持续输注丙泊酚4.0～8.0 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·mim），每40 min间断追加顺式阿曲库胺0.04～0.06 mg/kg，术毕前30 min不予追加肌松药。N组通过Narcotrend监测麻醉深度维持NI在D1～E0，D组则通过血压心率以及临床体征等经验来判断麻醉深度，如两组判定麻醉深度足够但血压心率仍偏高则采用艾司洛尔、压宁定来稳定血流动力学。麻醉期间按照ERAS相关指南，采用输液加温或其他措施，维持核心体温在36.0℃以上，并按照出入量调整输液量。术毕时停药，待患者自然苏醒，拔管标准：患者清醒睁眼，潮气量≥6 ml/kg或每分钟通气量（MV）≥4.5 L/min及SpO2＞95%时，以10 min内顺利拔除气管导管者为快通道麻醉实施成功。手术结束立即开始给予术后静脉自控镇痛，按舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司琼16 mg+生理盐水至100 ml，镇痛泵设置持续量为2 ml/h，单次给药量为1.0 ml，间隔时间20 min。

1.3 指标的监测

两组分别于入室麻醉前（T0）、麻醉中（T1）即术中30 min、麻醉后（T2）即出麻醉恢复室时、以及术后24 h（T3）采静脉血，测定血清C反应蛋白（C reactive protein, CRP）、白细胞介素6（Interleukin -6,IL-6）和皮质醇（Cortisol, Cor）的水平；记录两组快通道麻醉的成功例数；观察并记录两组患者麻醉苏醒期躁动的发生例数。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或采用重复测量设计的方差分析，计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者的年龄、性别、体重、身高和手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况的比较 （n =30，±s）

表1 两组患者一般情况的比较 （n =30，±s）

组别 男/女/例 年龄/岁 身高/cm 体重/kg 手术时间/min D 组 16/14 58.2±5.1 166.4±5.2 58.3±4.7 149.3±18.1 N 组 17/13 57.3±5.9 164.5±5.3 56.8±5.1 146.8±20.7 χ2/t值 0.067 0.632 1.402 1.185 0.498 P值 0.795 0.530 0.166 0.241 0.620

2.2 两组患者各时间点应激反应指标的比较

两组患者不同时间点的应激反应指标的比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①两组不同时间点的CRP、IL-6和Cor有差异（F=9.513、31.492和27.028，P=0.008、0.000和 0.012）；②两组间 CRP、IL-6和Cor比较有差异（F=31.292、17.958和 27.033，均P=0.000），D组的CRP在T1～3时刻高于N组，D组的IL-6和Cor在T1～2时刻高于N组；③两组的CRP、IL-6和Cor变化趋势有差异（F=9.152、4.349和6.381，均P=0.000）。见表 2。

表2 两组患者各时间点CRP、IL-6和Cor的比较 （n =30，±s）

表2 两组患者各时间点CRP、IL-6和Cor的比较 （n =30，±s）

指标 组别 T0 T1 T2 T3 CRP/（ng/ml） D组 312.6±56.4 463.5±51.3 458.2±71.8 432.5±76.4 N 组 320.7±60.3 345.2±48.8 330.6±58.7 318.2±56.2 IL-6/（pg/ml） D组 15.4±4.1 36.4±8.3 40.2±8.5 35.2±5.3 N 组 17.3±4.7 20.3±7.5 19.2±5.3 18.4±4.3 Cor/（ng/ml） D组 125.3±28.7 157.4±27.6 175.8±36.2 166.2±31.6 N 组 127.8±31.2 147.2±22.5 138.3±33.7 129.3±29.5

2.3 两组患者快通道麻醉成功率和苏醒期躁动发生率的比较

N组快通道麻醉的成功率高于D组（P=0.002）；N组苏醒期躁动发生率低于D组（P=0.015），见表3。

表3 两组快通道成功率和苏醒期躁动发生率的比较[n =30，例（%）]

3 讨论

ERAS对麻醉管理的要求主要体现在：快通道麻醉、目标导向的限制性输液、良好的术后镇痛和避免术中低体温，核心目标是降低机体的应激反应。应激反应是机体受到刺激时所出现的全身非特异性适应反应，外科手术中麻醉深度过深虽能更有效抑制应激反应，但会导致苏醒时间延长、器官功能过度抑制而致其恢复时间延长等现象，不符合ERAS理念；麻醉深度过浅则应激反应强烈，易导致术中知晓和增加心脑血管等并发症[3]，所以两者均不利于机体康复。因此在满足外科手术要求一定麻醉深度的前提下，尽量减轻机体的应激反应，成为ERAS下优化麻醉管理的目标。

手术创伤、应激等引起机体神经内分泌和免疫功能改变，具有生物活性作用的炎症反应因子CRP、Cor和IL-6的分泌增加[4]。CRP是机体组织损伤或感染时肝脏分泌的一种急性蛋白，激活补体和加强吞噬细胞的吞噬而起调理作用。IL-6是一种多效性细胞因子，能调节多种细胞功能，包括细胞增殖分化、免疫防御机制及血细胞生成等，是反映机体组织损伤水平的早期敏感指标，与创伤程度呈正相关[5]。应激使下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素，使血浆中Cor浓度增高。研究结果显示，N组在麻醉中或术后CRP、IL-6和Cor低于D组，提示Narcotrend监测下全身麻醉的术后早期应激反应更轻微，有利于术后机体器官功能和免疫功能的恢复，更符合ERAS的理念。

快通道麻醉[6]适应ERAS的需要，指在手术结束后患者迅速地苏醒，且舒适性好，无躁动恶心呕吐等不良反应，迅速恢复接近至或达到患者术前的生理状态。它包含2个关键内容：术毕患者的快速苏醒和高舒适性的苏醒质量。研究结果表明，N组快通道的成功率高于对照组，表明Narcotrend监测能有效指导达到快通麻醉，与DOENICKE等[7]研究结果相似。腹腔镜手术其微创性非常符合ERAS要求，但气腹导致腹内压升高使静脉回流受阻、腹腔内大血管受压以及高碳酸血症引起的反射性交感活性增强，不少研究[8]表明，在气腹建立初期血压和心率均升高，一段时间后趋于稳定，而此时依靠血压和心率来判断麻醉深度必然是不准确的。而Narcotrend则不受该影响，其利用Kugler多参数统计和微机处理，将原始的脑电图时间点分为从A（清醒）到F（渐增的对等电位的爆发抑制）6个阶段15个级别的量化指标，一般认为外科手术期维持NI指数在D1～E0（NI值27～56）是比较合适的麻醉深度范围。此外全身麻醉期间的“波动性”的麻醉深度，易导致患者苏醒后出现躁动等现象[9]，而Narcotrend监测则能根据手术刺激强度的变化不断调整麻醉药量，使其一直维持在稳定的麻醉深度，达到平稳平衡麻醉，对患者苏醒期的舒适性非常有益，此亦属快通道麻醉的另一要点。

本研究中的各种流程均严格按照ERAS相关要求，如术中对机体体温的保持，以及术中输液等，严格确保研究的对比性和严谨性。综上所述，Narcotrend监测下的全身麻醉不仅能有效降低机体的应激反应，且能较好地指导达到快通道麻醉，两者均非常符合ERAS理念的目标。有研究表明[10]，控制麻醉深度NI指数在D2能最有效抑制老年患者肠癌的应激反应，亦有研究表明不同的麻醉深度对儿童患者的应激反应不同[11]，本研究中Narcotrend监测的麻醉深度选择在D1～E0范围内，然而该范围内选择不同的麻醉深度，其对机体的应激反应是否有异，或在某个NTS（Narcotrend分级）下机体的应激反应是否最轻微，最有利于ERAS的理念等，均需进一步的研究来证实。