宫腔压力测量辅助四维宫腔输卵管超声造影评价输卵管通畅性的临床价值*

吴龚丽莉，李兰 ，吴清芬，胡慧英，田文静，高小萌

（1.上饶市人民医院 超声科，江西 上饶 334000；2.横峰县妇幼保健院 妇产科，江西 上饶 334300；3.上饶市人民医院 妇产科，江西 上饶 334000）

输卵管发生阻塞是导致女性不孕的重要原因，临床准确评估患者输卵管的畅通性有助于阐明不孕原因，为临床治疗提供重要依据。临床用于评价输卵管通畅性的手段主要有通液检测、宫腹腔镜直视下通液技术、输卵管超声造影、X射线输卵管碘油造影。其中常规通液检测操作为盲视操作，临床诊断准确率低；宫腹腔镜下通液术为有创性检测；X射线碘油造影具有一定的辐射性，且不适用于对碘油过敏的患者[1]。以上这些缺点限制其在临床检测中的应用，而输卵管超声造影术具有无创、操作简便、经济、安全、准确率高等众多优点，可以弥补上述检测方法的不足[2]。且伴随着新型造影剂和造影成像技术的迅速发展，新推出宫腔压力测量辅助四维宫腔输卵管超声造影（four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography, 4D-HyCoSy），通过SonoVue造影剂的作用不仅能够滤过周围组织的信号，获得极高的成像质量，还能获得三维录像，实时动态直观地观察到宫腔和输卵管腔的形态及造影剂在盆腔分布的情况。输卵管通液仪是近年来用于检测输卵管阻塞的辅助手段，与4D-HyCoSy相结合可在恒定的速度下测试注液压力值，实时监测宫腔压力，有助于提高临床诊断的准确率，保障患者的安全性[3]。本研究通过宫腔压力测量辅助4D-HyCoSy评价输卵管通畅性，旨在探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2016年12月江西省上饶市人民医院拟诊断为输卵管性不孕的104例患者为研究对象。其中，原发性不孕30例，继发性不孕74例；年龄24～40岁，平均（28.52±2.31）岁；不孕时间1～12年，平均（4.36±1.07）年。研究获本院医学伦理委员会批准。纳入标准：①原发性或继发疑似输卵管性不孕患者；②尿HCG为阴性的患者；③经过输卵管疏通治疗后检查输卵管通畅情况的患者；④出于其他医学原因需要进行输卵管畅通性检查的患者；⑤患者配合度好，性生活和谐；⑥在检查前与患者及家属谈话，已获得知情同意书。排除标准：①同时并发其他恶性肿瘤患者；②伴有心脏、肝脏、肾脏功能障碍患者；③伴有严重妇科炎症患者；④妊娠或可疑妊娠患者；⑤经过分娩、流产后6周以内患者；⑥宫腔形态异常、输卵管积液异常患者；⑦对造影剂过敏患者。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 采用飞利浦EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪（荷兰Philips公司）进行检测，具有四维编码造影成像技术，患者采取者取膀胱截石位，设置探头频率为5～9 MHz。超声造影剂为声诺维SonoVue（意大利Bracco公司），注入前使用5 ml生理盐水震荡混匀备用。推注速度为15 ml/min，使用YZ-801型造影注射装置进行宫腔压力测量。设置压力预警值为50、60 kPa，当宫腔压力达到50 kPa时自动停止注射，手动启动注射按钮进行继续注射，达到60 kPa时再次停止注射。

所有患者在月经干净后3～7 d内进行超声造影检查，提前告知患者在检查前禁止性生活。于检查前20 min进行0.5 mg阿托品肌注，进行常规铺巾消毒。先行经阴道常规超声检查，观察患者子宫及双卵巢的位置和移动度，盆腔内积液、黏连带及钙化灶等情况。造影时抽取上述震荡混匀的悬液2 ml，用20 ml生理盐水稀释混匀，向患者宫腔置入一次性Foley's管（12号），然后向气囊内注入1.5～3.0 ml生理盐水，通过阴超探头观察患者的子宫和双侧附件区域，检查是否发生病变，观察患者的宫腔和子宫内膜情况。连接三腔管，其中一端接连造影注射器，一端连接注射器，一端连接压力感受器。在启动4D-HyCoSy之前，先进性3D预扫，将扫描角度调整至最大，调整探头的位置，使患者的双侧卵巢和全部的子宫回声均被囊括在取样容积中。再启动4D模式，将取样框面积调整至最大，注入造影剂。动态观察并存储造影剂从宫腔至输卵管后溢入盆腔的全过程的4D画面，同时记录输卵管显影的时间-压力曲线，计算输卵管显影时宫腔压力，储存上述数据至计算机硬盘中。

1.2.2 4D-HyCoSy诊断标准[4]通畅：注射造影剂无明显阻力，未发生反流；管腔显影粗细均匀，大量造影剂从输卵管伞端溢出；盆腔内部大量造影剂弥散，卵巢四周的造影剂呈现环状。阻塞：注射造影剂时阻力大，出现反流；输卵管部分或全程不显影，无造影剂从输卵管伞段溢出；盆腔内部无造影剂弥散，卵巢四周的造影剂未出现环状强化。通而不畅：注射造影剂时有阻力，发生少量反流；输卵管显影扭曲、盘旋、粗细不均，少量造影剂从输卵管伞端溢出；盆腔内出现少量造影剂弥散，卵巢四周的造影剂表现为半环状强化。

1.2.3 腹腔镜通液检测标准[5]所有患者在进行4D-HyCoSy检查前后1周内进行腹腔镜下通液检查，并以腹腔镜下通液检查结果为金标准。通畅：在注射美篮溶液后，在输卵管伞端立即有大量美篮溶液溢出，注射时无阻力；通而不畅：注射美篮溶液是可感受到阻力，在加压后才在输卵管伞端出现部分美篮溶液；阻塞：注射美篮溶液阻力大且明显，在输卵管伞端无美篮液溢出，出现反流现象。

1.2.4 联合检测 绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线计算宫腔压力监测的临界诊断点，以腹腔镜通液检测结果为金标准，以4D-HyCoSy检测结果且同时符合宫腔峰值压力区间为联合诊断确诊结果，判定4D-HyCoSy和联合诊断的敏感性、特异性、ROC曲线下面积。

1.2.5 不良反应 检测期间关注患者的疼痛程度，观察是否发生过敏、阴道出血等不良反应。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用F检验。两组患者计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，绘制ROC曲线判断诊断价值，比较ROC曲线下面积，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4D-HyCoSy检测结果

104例患者共检测208条输卵管。腹腔镜下通液检测85条通畅，6 7条通而不畅，5 6条阻塞；4D-HyCoSy检测有151条输卵管的通畅性符合腹腔镜下通液检测结果，符合率72.59%（151/208）。以腹腔镜下通液检测结果为金标准，4D-HyCoSy诊断中输卵管通畅、通而不畅、阻塞符合率分别为：80.00%（68/85）、76.12%（51/67）和 57.14%（32/56）。见表1和图1。

2.2 4D-HyCoSy诊断结果

以双侧输卵管通畅为双侧通畅。以一侧通畅一侧通而不畅、双侧通而不畅、一侧通畅一侧阻塞为双侧不完全通畅。以一侧输卵管通而不畅一侧输卵管阻塞为一侧通而不畅一侧阻塞。以双侧输卵管均阻塞为双侧阻塞。以腹腔镜下通液检测结果为金标准，104例患者4D-HyCoSy诊断符合率为79.81%（83/104）。见表2。

表1 4D-HyCoSy检测结果 [n =208，例（%）]

图1 4D-HyCoSy影像图

2.3 宫腔压力监测结果

宫腔压力监测结果显示，一侧通畅一侧通而不畅患者，双侧通而不畅患者，一侧通畅一侧阻塞患者之间的宫腔峰值压力差异无统计学意义（F=0.509，P=0.605），将这3组患者定义为不完全通畅组（B组），宫腔峰值压力平均值为（28.45±3.07）kPa。双侧通畅组（A组）、不完全通畅组（B组）、一侧通而不畅一侧阻塞组（C组）、双侧阻塞组（D组）之间的宫腔峰值压力差异有统计学意义（F=609.009，P=0.000），阻塞越严重，压力越大。见表3。

表2 4D-HyCoSy诊断结果 [n =104，例（%）]

表3 宫腔压力监测结果

2.4 ROC曲线评定宫腔压力诊断

分别对A组和B组、B组和C组、C组和D组的宫腔峰值压力绘制ROC曲线图，获得对应的截断值、敏感性和特异性。其中，双侧通畅和不完全通畅的临界值为24.65 kPa，敏感性为79%，特异性为86%，ROC曲线下面积为0.781；双侧不完全通畅和一侧通而不畅一侧阻塞之间的临界值为35.27 kPa，敏感性为76%，特异性为88%，ROC曲线下面积为0.806；一侧通而不畅一侧阻塞和双侧阻塞之间的临界值为46.83 kPa，敏感性为80%，特异性84%，ROC曲线下面积为0.831。见图2。

图2 宫腔压力监测ROC曲线图

2.5 ROC曲线评定联合诊断

联合诊断：以4D-HyCoSy检测结果且同时符合宫腔峰值压力区间为最后确诊，如4D-HyCoSy检测为双侧通畅，且宫腔压力峰值≤24.65 kPa，则诊断为双侧通畅，若宫腔压力峰值＞24.65 kPa，则诊断为不完全通畅，以此类推。赋值如下：双侧通畅为0，不完全通畅为1，一侧通而不畅一侧阻塞为2，双侧阻塞为3。分别对4D-HyCoSy诊断和联合诊断进行ROC曲线绘制。见图3。

通过ROC曲线图获得联合诊断的敏感性为92.31%，高于4D-HyCoSy单项诊断敏感性78.04%；联合诊断的特异性为80.77%，与4D-HyCoSy单项检测85.63%比较差异无统计学意义（χ2=0.858，P=0.354）。见表 4。

图3 联合诊断和超声造影诊断ROC曲线图

表4 单项检测和联合检测ROC曲线下面积比较

2.6 不良反应

所有患者检查期间疼痛感均在可耐受范围内，无患者发生过敏反应，未出现阴道流血。

3 讨论

输卵管阻塞是引起育龄妇女不孕的重要病因，约1/3的不孕症是有输卵管阻塞引起[6]，准确评价患者输卵管的畅通性是诊断和治疗的关键。临床输卵管堵塞的常用检测方法包括通液检测、宫腹腔镜直视下通液技术、HyCoSy、X射线输卵管碘油造影。其中常规通液检测操作为盲视操作，临床诊断准确率低[7]；宫腹腔镜下通液术是目前输卵管通畅性检测的金标准，但该方法需要手术操作，为有创性检测，手术耗时久、花费较高且伴有一定的麻醉风险，对操作者的技术要求较高[8]；X射线碘油造影具有较高的准确性，但具有一定的辐射性，不利于患者检测后近期怀孕，且不适用于对碘油过敏的患者[9]。其中HyCoSy检测技术具有安全无创，准确度高，重复性好等优点，受到医患认可的程度越来越高。

随着超声影像技术的发展，2D和3D成像技术使得图片的分辨率得到了巨大的提高，2D和3D-HyCoSy技术在筛查输卵管通畅性上应用越来越广泛，文献报道[10-11]3D-HyCoSy诊断输卵管阻塞的敏感性和特异性均达到70%。但2D超声造影无法在同一平面内同时呈现两条输卵管，无法观测到宫腔和输卵管全貌；3D超声造影获得的是静态成像，无法获得实时动态图像，且对于子宫基层静脉逆流的患者难以显示输卵管的形态；且2D和3D技术都需要操作者丰富的经验，临床上有一定的限制。4D-HyCoSy，即是实时动态的3D-HyCoSy，可以通过SonoVue造影剂进入患者的输卵管和宫腔，可直观地观测到输卵管显影的全过程，获得清晰真实的图像，且可以对储存的图像数据进行任意回放、旋转、切割，减少子宫肌层逆流带来的干扰，操作更为简单方便，对操作者的技术要求更低[12]。

本研究使用4D-HyCoSy检测输卵管的通畅性，104例患者共检测得到208条输卵管，以腹腔镜下通液检测结果为金标准，208条输卵管的通畅性符合率为72.59%。从输卵管的功能性考虑，将一侧通畅一侧通而不畅，双侧通而不畅，一侧通畅一侧阻塞归为双侧不完全通畅[10]，104例患者的诊断符合率为79.81%。使用ROC曲线对其诊断效能进行检测，发现其ROC曲线下面积为0.833，敏感性和特异性分别为78.04%、86.63%，具有较好的诊断价值。分析认为导致假阴性的原因可能是由于造影剂在输卵管远端形成的弥散假象，或者是单侧的通畅输卵管的造影剂弥散至另一侧盆腔，以及将血管逆流误认为造影剂弥散或显影[13]；导致假阳性的原因可能是宫腔内伴有血块，或者是发生痉挛，或者是卵巢位置过高、伞端显影不在容积框内导致[14]。针对以上情况，建议在检测中先进行常规超声检测和3D预扫，充分评估患者的卵巢位置以及活动度，在进行4D超声造影时结合3D预扫的图像来观测输卵管走向及造影剂弥散情况；操作时最好保持造影剂接近人体体温，避免发生输卵管痉挛造成假阳性；对发现可疑输卵管积水的情况，应缓慢增加造影剂推注直至输卵管充分显影再进行判断。

传统的造影剂注入和通液术主要是依靠患者的自觉症状，以及操作者根据阻力感受和经验来判断输卵管是否通畅，缺乏客观的指标衡量，其可靠性较差。张学敏等[15]使用YLD-200输卵管通液仪辅助输卵管碘海醇造影，发现可以显示输卵管的通畅情况和宫腔的量化压力，认为可以通过宫腔压力的测定来反应输卵管的通畅性[15]。涂美琳等[16]也通过三维超声造影联合压力监测用以判断输卵管的功能，取得良好的效果。本研究使用造影注射装置进行宫腔压力测量，取代传统的手推压力感受，减少人为主观因素影响。结果发现通常程度越好宫腔压力越小，阻塞越严重，宫腔压力越高。这是因为当管腔内无液体时，输卵管处于静止的收缩状态，当加压时，造影剂从输卵管流向伞部，输卵管发生狭窄、粘连或阻塞时会阻碍造影剂进入，导致宫腔压力增大，根据宫腔峰值压力将输卵管通畅程度分为：双侧通畅组、不完全通畅组、一侧通而不畅一侧阻塞组、双侧阻塞组，这与前文根据输卵管的功能性分组相一致。并采用ROC曲线对各组之间的临界值进行确定，结果发现双侧通畅、不完全通畅、一侧通而不畅一侧阻塞、双侧阻塞之间的临界值分别为：24.65、35.27和46.83 kPa，ROC曲线下面积分别为0.781、0.806和0.831。联合诊断的ROC曲线下面积为0.942，敏感性为92.31%，高于单项检测，特异性为80.77%，与单项检测差异无统计学意义，说明具有极高的诊断价值。

常规检测时随着注射造影剂时随剂量增加患者会有较明显的腹部疼痛，压力过高时可能引起宫腔穿孔[17]，本研究检测过程中所有患者均可耐受，未发生明显不良反应，能有效提高临床检测的安全性。本文使用宫腔压力监测辅助超声造影作为联合诊断评价输卵管的通畅性，本研究仅限于本院就诊的患者，在广度和深度上存在局限性，仍需扩大样本数量并进行深入的探究。但除去以上因素，本研究在术前进行阿托品肌注减轻输卵管痉挛造成的影响，在4D扫描前先进行了3D预扫定位，并采用了造影注射装置注射造影剂和监测宫腔压力，尽量避免人为因素的干扰。

综上所述，宫腔压力监测辅助4D-HyCoSy对输卵管通畅性具有极高的诊断价值，值得临床运用推广。