降钙素原、白细胞介素6、sCD14、CD64检测在肝功能衰竭患者诊治中的临床研究*

张国民，王鑫 ，韩智炜，牛兴杰，刘志慧，崔凤梅

（承德医学院附属医院 1.感染性疾病科，2.消化内科，河北 承德 067000）

肝功能衰竭是肝炎病毒及其他病因导致肝脏严重损害的综合征，病情严重且病死率较高，特别是合并感染后，病死率进一步提高[1]。为此早期诊断感染与否、及时治疗对改善肝功能衰竭患者预后有重要意义。降钙素原（Procalcitonin，PCT）为感染评估常见指标，其水平高度与感染严重程度有关[2-3]。白细胞介素6（interleukin-6, IL-6）为常见促炎因子，不仅自身参加炎症反应，而且感染时可诱导C反应蛋白（CRP）合成。CD14、CD64为免疫相关细胞因子，通过不同途径对免疫反应调控，其中CD14包括sCD14、mCD14两种，前者血清中常见，占全部CD14的99%，后者血清含量极少。目前关于PCT、IL-6、sCD14、CD64在肝功能衰竭患者诊治中的临床价值尚不清楚，相关报道较少。本研究主要观察肝功能衰竭患者血清PCT、IL-6、sCD14、CD64检测水平，分析其对肝功能衰竭早期诊断、治疗的指导作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年7月—2017年12月承德医学院附属医院收治的肝功能衰竭合并细菌感染患者40例（感染组）。其中，男性30例，女性10例；年龄21～70岁，平均（45.23±4.52）岁。选择同期收治的肝功能衰竭不合并细菌感染患者40例（非感染组）。其中，男性28例，女性12例；年龄22～68岁，平均（46.00±4.76）岁。纳入标准：肝功能衰竭符合相关诊断标准[4]，包括慢性、亚急性、急性肝功能衰竭；细菌感染经病原学诊断；年龄＞18岁；配合完成相关血清指标检测；知情并签署同意书；资料齐全。排除标准：自身免疫相关疾病；严重烧伤；先天原因造成肝损害；真菌感染；重症胰腺炎；结核感染；恶性肿瘤；妊娠期或哺乳期妇女；除肝脏外，其他器官器质性病变；资料不全。另选择同期体检健康人员40例为对照组。其中，男性27例，女性13例；年龄21～66岁，平均（45.31±4.38）岁。3 组性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有研究对象接受血常规、肝功能、血清PCT、IL-6、sCD14、CD64等检测。其中血清PCT、IL-6水平通过双抗夹心酶联免疫吸附试验检测，试剂盒均购自南京森贝伽生物科技有限公司；sCD14、CD64通过BriCyte E6流式细胞仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）测定。均严格按照试剂盒说明书操作。结果判定 ：PCT＞0.5 ng/ml，IL-6＞7.0 pg/ml，sCD14＞0.55 mg/L，CD64＞4 314 mol/cell为阳性。对确诊的肝功能衰竭、细菌感染针对性的治疗7 d，次日再次空腹抽血检测血清PCT、IL-6、sCD14、CD64。以患者病死或行肝移植干预为截止点，统计患者治愈好转、病死情况。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验，两组间比较比较采用独立样本t检验，同组治疗前后行配对样本t检验，计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。受试者操作特征（ROC）曲线分析血清相关指标对肝功能衰竭合并细菌感染的诊断价值。

2 结果

2.1 3组入院时血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比较

3组入院时血清 PCT、IL-6、sCD14、CD64水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；感染组PCT、IL-6、sCD14、CD64水平均高于非感染组、对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 感染组和非感染组治疗前后血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比较

感染组和非感染组患者治疗后血清PCT、IL-6、sCD14、CD64水平比治疗前均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；感染组治疗后PCT、IL-6、sCD14、CD64水平均高于非感染组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 3组入院时血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比较 （n =40，±s）

表1 3组入院时血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比较 （n =40，±s）

注：1）与对照组比较，P ＜0.05；2）与非感染组比较，P ＜0.05

组别 PCT/（ng/ml） IL-6/（pg/ml） sCD14/（mg/L） CD64/（mol/cell）感染组 0.90±0.101）2） 20.12±2.401）2） 49.24±7.161）2） 6 300.12±624.831）2）非感染组 0.63±0.061） 12.73±1.911） 20.06±3.351） 3 825.09±497.301）对照组 0.12±0.02 5.34±0.75 0.66±0.10 325.14±41.67 F值 36.672 25.637 33.884 41.125 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 两组治疗前后血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比较 （n =40，±s）

表2 两组治疗前后血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比较 （n =40，±s）

注：†与同组治疗前比较，P ＜0.05

PCT/（ng/ml） IL-6/（pg/ml） sCD14/（mg/L） CD64/（mol/cell）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后感染组 0.90±0.10 0.31±0.10† 20.12±2.40 10.03±2.00† 49.24±7.16 13.47±2.03† 6 300.12±624.83 834.24±68.24†非感染组 0.63±0.06 0.15±0.05† 12.73±1.91 6.58±0.86† 20.06±3.35 3.38±0.84† 3 825.09±497.30 421.12±75.28†t值 14.643 9.051 15.238 10.022 23.346 29.047 19.602 25.715 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000组别

2.3 转归情况

感染组治愈好转率低于非感染组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

2.4 不同转归患者血清指标比较

治愈好转组患者血清PCT、IL-6、sCD14、CD64均低于病死组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 两组转归结果比较 例（%）

表4 不同转归患者入院时血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比较 （±s）

表4 不同转归患者入院时血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比较 （±s）

组别 n PCT/（ng/ml） IL-6/（pg/ml） sCD14/（mg/L） CD64/（mol/cell）治愈好转组 53 0.56±0.07 10.34±1.46 17.98±2.34 3 746.28±524.30病死组 27 1.23±0.15 22.05±2.87 53.64±6.30 7 072.13±962.08 t值 27.309 24.262 36.708 20.058 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 ROC曲线分析

肝功能衰竭合并细菌感染为阳性事件，血清PCT、IL-6、sCD14、CD64诊断临界值分别为 1.05 ng/ml、10.35 pg/ml、48.50 mg/L、4 500.12 mol/cell，见表 5 和附图。

表5 血清PCT、IL-6、sCD14、CD64对肝功能衰竭合并细菌感染的诊断价值

附图 肝功能衰竭合并细菌感染患者血清PCT、IL-6、sCD14、CD64水平ROC曲线

3 讨论

肝功能衰竭患者多出现抵抗能力差、肠道屏障功能受损或营养不良等情况，加上侵袭性操作、激素类药物等处理，合并细菌感染风险大[5-6]，80%左右合并细菌感染[7]。感染会加重疾病，是导致肝功能衰竭患者多器官功能衰竭甚至死亡的主要原因[8-9]。早期准确判断肝功能衰竭合并细菌感染与否一直是临床研究的重难点。

PCT是一种降钙素前体肽（未有激素活性），由甲状腺C细胞分泌，正常情况下人体血清PCT含量极低，通常健康人员血清PCT水平≤0.05 ng/ml[10]。一旦创伤、感染、炎症等发生后其水平上升，尤其是全身系统性感染，CALC-1基因（其编码生成PCT）高表达，人体几乎全部组织、细胞都能合成分泌PCT[11]。感染后120～240 min血清PCT水平上升，次日至高峰，且其伴随病情好转而明显降低[12]。IL-6被认为是免疫调节重要因子，T细胞、单核-巨噬细胞等多种细胞均可产生之，它不仅可刺激B细胞增殖，分泌抗体，且对肝细胞刺激，诱导CRP发生，促炎症发生。肝脏损害时IL-6水平上升，造成自身免疫反应，促使自然杀伤细胞能力提高，进一步加重肝损伤[13]。CD14有mCD14、sCD14两种，前者多分布在巨噬细胞、单核细胞等细胞内，可刺激分泌白细胞介素1、肿瘤坏死因子等炎症细胞因子，介导炎症、免疫反应，后者由单核细胞产生，能直接与LPS结核，对单核细胞细胞反应调节。有研究发现CRP与sCD14密切相关，认为sCD14也是一个急性时相反应蛋白[14]。CD64为免疫球蛋白超家族成员，为IgG Fc受体，多在中性粒细胞、单核巨噬细胞表面存在，不仅在免疫球蛋白功能中发挥作用，而且对相关免疫反应可介导调控，参与机体感染过程。细菌感染后240 min内中性粒细胞表面CD64表达上升，治疗后CD64表达下降。因此认为CD64对细菌感染早期诊断、抗感染疗效评估有重要意义[15]。

本研究结果显示，相比健康人员，肝功能衰竭患者血清PCT、IL-6、sCD14、CD64上升，且肝功能衰竭合并感染患者上升幅度更大。提示血清PCT、IL-6、sCD14、CD64水平可能促肝损伤，参与肝功能衰竭发生过程。分析其原因：肝功能衰竭多伴肠道菌群失衡，肠道蠕动能力变弱，G-菌增多且集中在肠道，内毒素大量产生，同时肝功能衰竭时枯否细胞也被损害，其对内毒素处理能力降低，同时肝功能衰竭多出现门体分流现象，均导致肠源性内毒素进入体循环，进而导致血清PCT水平上升。肝功能衰竭被认为与损伤相关分子模式（DAMPs）有关[16-18]。急性肝功能衰竭时高迁移率族蛋白1（HMGB01，DAMPs分子）被大量释放，经由相关途径将枯否细胞激活，呈促炎现象，释放出IL-6等炎症介质，血清IL-6表达上升。而IL-6等炎症因子可诱导免疫细胞等组织器官释放PCT，血清PCT表达上调。DAMPs受肝损伤等刺激后会诱导自身免疫或免疫耐受，sCD14、CD64相关细胞因子上升。细菌感染会进一步增多内毒素，破坏机体免疫功能，加重肝功能衰竭，而与感染相关的PCT、IL-6、sCD14、CD64进一步上升，增加患者病死风险，本研究合并细菌感染患者病死率比未合并感染者增高证实了这一点。本研究发现，治疗后血清CT、IL-6、sCD14、CD64比治疗前均下降，提示上述指标对疾病好转可能有效评估。同时本研究根据预后分组，结果显示治愈好转患者血清PCT、IL-6、sCD14、CD64较病死患者均低，提示血清PCT、IL-6、sCD14、CD64水平可能与肝功能衰竭患者预后有关。LAZZAROTTO等[19]研究发现，PCT临界值为1.10 ng/ml时，其对肝硬化合并细菌感染诊断的敏感性为67.00%，特异性为90.0%。PCT水平≥2.0 ng/ml时，它对自发性细菌性腹膜炎诊断敏感性为68.80%，特异性为94.20%[20]。本研究结果显示血清PCT临界值为1.05 ng/ml时，AUC为0.596，诊断肝衰竭合并细菌感染的敏感性、特异性分别为40.00%、84.00%。IL-6、sCD14、CD64对细菌感染诊断敏感性比PCT高，但其特异性均比PCT低，其中IL-6敏感性、特异性相对均较高。这可能与IL-6除了自身参与炎症外，还诱导CRP产生有关。

综上所述，血清PCT、IL-6、sCD14、CD64水平对肝功能衰竭合并细菌感染诊断有一定的价值，早期检测血清PCT、IL-6、sCD14、CD64水平，采取对症措施可改善患者预后。但本研究也存在不足，未分析血清指标联合检测价值。关于这一点有待日后进一步分析。