非竞争性心房起搏 1例

俞晓珍

患者男性，72岁。因“反复头晕4月余”于2018-05-01入院，临床诊断：心律失常，二度Ⅱ型房室传导阻滞，植入美国产美敦力SEDRL1型双腔永久起搏器。起搏器术后行动态心电图检查，记录到AV间期缩短片段（图1-2）示：DDDR起搏模式，起搏频率67～75次/min，PAV间期160ms，可见未顺传房性期前收缩（箭头示），房性期前收缩300ms后发放心房起搏（AP），AP后PAV间期缩短（分别为80、120ms，不同于程控的PAV间期160ms），使VP提前发放。动态心电图诊断：起搏器开启非竞争性心房起搏（NCAP）功能。

图1 患者的心电图：DDD起搏，起搏频率75次/min，PAV160ms，未顺传的房性期前收缩（箭头示）触发NCAP，经300ms的NCAP期后发出心房脉冲，同时AV间期缩短为80ms，心室脉冲提前发放

讨论NCAP是美敦力公司开发的一项起搏器特殊功能（多见于DDDR起搏器）[1-2]，目的是为了避免在房性期前收缩后产生的心房折返期或易损期中发放竞争性AP，减少心房心律失常的发生。起搏器心室后心房不应期（PVARP）可分为两部分，前部分为绝对不应期或称空白期（PVAB），在此期间内心房通道感知功能暂时关闭，起搏器对任何信号均不发生感知；后部分为相对不应期，起搏器能感知PVAB之外的自身心房电活动，不会发生心房跟踪，但心房相对不应期内的AP可引起快速性房性心律失常。NCAP工作原理[1]：落入PVAB结束之后、PVARP结束之前这一段时间内的心房激动能够被起搏器感知，起搏器感知心房激动后触发一个300ms的NCAP期，如NCAP期结束前自身QRS波群出现，将重整起搏器计时周期；如NCAP期结束时仍无自身QRS波群出现，起搏器在NCAP期结束时发放AP，此时心房肌已脱离其折返期或易损期，不会诱发房性快速心律失常，为了维持相对稳定的心室率，AP后PAV间期可自动缩短（PAV缩短多少，由AP推迟多少决定，但PAV不会短于30ms/80ms），使VP提前发放（图1-2）。

图2 患者的心电图：DDD起搏，起搏频率67次/min，PAV160ms，未顺传的房性期前收缩（箭头所示）触发NCAP，经300ms的NCAP期后发出心房脉冲，同时AV间期缩短为120ms，心室脉冲提前发放

起搏心电图中AV间期缩短还常见于以下情况：心室安全起搏、心室阈值管理、心房同步起搏（ASP）、心室起搏管理（MVP）功能等。本例起搏心电图主要与ASP相鉴别[2]：ASP见于Vitaron公司的双腔起搏器，ASPI与NCAP期一致，均为300ms，均可导致PAV间期缩短，以致心电图表现相似，但NCAP的目的在于避免心房起搏落于心房相对不应期引起房性心律失常，在心电图上，P-波或房性期前收缩与AP的距离固定为300ms；ASP的设计目的在于主动恢复房室同步，防止室房逆传，尽可能保证心室率恒定，在心电图上，P-波或房性期前收缩与AP的距离≥300ms，VV间期基本恒定。随着起搏器现代功能的日益增多，多数情况下PAV和SAV值和程控值不同并不是起搏器功能障碍，而是起搏器的特殊功能在运作，正确认识起搏心电图“异常”房室间期出现的原因、原理具有重要意义。