希氏束起搏挑战双心室起搏心脏再同步化治疗在慢性心力衰竭伴完全性左束支传导阻滞患者的治疗地位

心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）是心力衰竭治疗史上里程碑式的进步，通过改善房室收缩顺序和双心室收缩顺序，改善心脏搏出量。大量临床试验发现，QRS波群显著增宽（＞130ms）的患者更容易从CRT治疗中获益，而术后QRS宽度下降的幅度更是与预后相关。传统的CRT通过经冠状静脉植入左心室电极来实现双心室起搏，这在一些患者可能并不容易达到靶部位，从而影响了CRT的疗效。

近年来，希氏束起搏技术的发展使得人们看到了另一种实现心脏再同步收缩的选择。人们最先在非经典CRT适应证的患者中开展希氏束起搏，而对于完全性左束支传导阻滞这类传统CRT的经典适应证，研究相对较少。最近一个英国研究组在《美国心脏病学院院刊》上发表了他们最新的研究结果[1]，即在同一慢性心力衰竭伴完全性左束支传导阻滞的患者上对比希氏束起搏与传统双心室起搏的即刻电生理与血流动力学变化情况，提示经希氏束起搏心脏再同步化治疗可能有更佳的血流动力学与电生理效应。

研究在英国伦敦Hammersmith医院开展，该研究在具有经典CRT适应证（QRS宽度＞130ms，射血分数＜35%，心功能Ⅱ～Ⅳ级），拟通过传统方式行双心室起搏CRT的患者手术过程中，临时植入美敦力3830希氏束起搏电极，利用252极无创心外膜标测技术（electrocardiographic imaging，ECGI）了解左心室壁激动时间（left ventricular activation time，LVAT），通过股动脉或桡动脉有创血流动力学监测反应不同模式起搏后的即刻血流动力学改变情况。研究组将希氏束起搏心脏再同步定义为起搏后LVAT缩短10ms以上。由于是单中心研究，共入选23例患者，其中未能实现希氏束起搏心脏再同步4例，ECGI结果未能成功采集2例，最终成功完成临床试验17例。结果显示，希氏束起搏与双心室起搏均能显著缩短QRS宽度，而通过希氏束起搏比双心室起搏缩短QRS宽度更为显著。而对比两者缩短LVAT的效果希氏束起搏缩短43.3ms（95%CI34.8～51.7ms），双心室起搏缩短 16.7ms（95%CI4.4～29.1ms）。血流动力学方面，两种模式心脏再同步化治疗均改善了即刻的收缩压，而希氏束起搏模式升高收缩压幅度要优于双心室起搏模式。

本研究进一步证实了QRS波群缩短越明显，心脏收缩力改善越显著，并首次尝试在同一患者身上，利用不同的起搏模式来实现CRT，展示了希氏束起搏心脏再同步化治疗在即刻电生理和血流动力学反应上的优越性。尽管当前对于希氏束起搏器的长期稳定性和高阈值仍存在较大争议，本研究中患者希氏束电极检测完成后并未进行固定而仍采用传统双心室起搏方式完成CRT，也体现了研究者对于长期结果的担忧。我们期待未来新器械和新技术的出现，能改善希氏束起搏的长期效果，以期为更多的心力衰竭患者实现心脏再同步化治疗。