头面部医疗器械相关压力性损伤的研究现状

熊 茜，陶 帅，马静伟，张 雷

（承德医学院护理学院，河北承德 067000）

医疗器械相关压力性损伤（medical device-related pressure injury，MDRPI），是由于在诊断或治疗时医疗器械所引起的压力性损伤，其外观表现与医疗器械的样式或形状相符合[1-2]。BLACK等[3]的一项研究结果表明，住院患者中近1/3（29%）的压力性损伤是由于医疗器械造成的。APOLD等[4]的研究发现，MDRPI多发生在头部、面部和颈部，其它较常见的部位是踝部、足跟部、腹部、会阴部和四肢等。由于头面部MDRPI的发生率较高，逐渐成为一个重要的临床问题，因而受到国内外学者的关注和研究。本文对头面部MDRPI的发生特点、影响因素、评估工具及护理干预等进行综述，以期为临床医护人员提供参考。

1 头面部MDRPI的发生特点

1.1 头面部MDRPI的发生率 有研究发现，头面部MDRPI的发生率高于其它部位MDRPI的发生率。APOLD等[4]的研究中，发生在头面颈部的MDRPI占总体MDRPI的57.7%。VANGILDER等[5]进行的一项观察性横断面队列研究发现，医疗器械引起的压力性损伤中，最常见的解剖位置是耳朵（20%），其次是骶尾骨区域（17%）、足跟（12%）和臀部（10%）。国内一项对PICU患儿的研究显示[6]，40.82%的压力性损伤与医疗设备相关，且患儿MDRPI多集中在头面部区域，占总体压力性损伤的32.2%，头面部不同部位MDRPI的发生率依次为耳部10.17%、面颊8.47%、口鼻部8.47%、前额3.39%。

1.2 引起头面部MDRPI的医疗器械 KAYSER等[7]进行的一项回顾性调查显示，最常引起MDRPI的装置是鼻氧管，发生部位是鼻部和耳部。一项前瞻性研究报告[8]，通过对土耳其6家医院的护士进行问卷调查，确定了18种造成MDRPI的医疗器械，其中有6种器械连接在病人的头面颈部，包括气管插管、气管造口、鼻插管、持续气道正压通气面罩、鼻胃管、氧气面罩，上述器械引起的压力性损伤的发生率高于其它器械。无创通气作为呼吸系统疾病辅助治疗的新疗法，因能降低插管率及机械通气造成的肺损伤，在临床上得到了大范围的推广。但无创通气在临床应用时存在潜在的并发症，即持续使用通气面罩可引起头面部的压力性损伤，最常见部位是鼻梁、面罩周围（脸颊、下巴）[9]。

2 发生头面部MDRPI的影响因素

2.1 力学因素 MDRPI是由医疗设备长时间未缓解的压力或其固定方式引起的。固定于患者头面部的医疗器械，如通气面罩、鼻插管、鼻胃管、气管插管等，多由塑料、橡胶或硅胶等材料制成，可能会导致摩擦或对软组织造成压力[10]。医疗器械使用不当，如氧气面罩大小不合适、材质不佳、固定过紧等，容易压迫面部及耳廓部位的皮肤，造成皮肤损伤[11]。因此，在患者使用医疗器械时，选择合适的型号、材质及舒适的固定方式等非常必要，以降低头面部MDRPI的发生风险。

2.2 时间因素 国内外研究表明，医疗器械使用的时间越长，发生MDRPI的风险越高。杜爱平等[12]的一项回顾性研究显示，ICU使用无创正压通气的患者，累计带机时间越长，发生头面部MDRPI的风险越大。住院时间的长短在一定程度上可以反映医疗器械使用时间的长短，尤其是危重症患者。LUPE等[13]报道，发生MDRPI的患者中，83%的患者住院时间大于5天。

2.3 患者因素 MDRPI与骨隆突处的压力性损伤存在共同的患者因素。李进等[14]对无创正压通气患者鼻面部压力性损伤的危险因素进行综述，提示引起头面部MDRPI的患者因素包括全身性因素（年龄、意识状态、营养、缺氧状况）、局部因素（局部皮肤状况、皮肤的潮湿程度、温度）及其它因素（药物作用及相关并发症）。APOLD等[4]指出，当患者存在感知损害（如神经病变）或表达能力受损（如口腔插管、语言障碍、无意识）时，MDRPI发生的风险更高。

2.4 护理因素 护士对医疗器械所引起的压力性损伤的认识及关注度不够，是造成MDRPI高发的原因之一。当为头面部带有医疗器械的患者进行常规护理时，护理人员常常关注的是医疗器械改善病人相关状况的各项指标，而忽略了对MDRPI的预防[14]。目前，尚没有系统的关于预防MDRPI的管理办法，导致临床护理人员对于高风险的患者不能及时采取有效的预防措施[15]。

3 头面部MDRPI的评估工具

目前临床上应用的压力性损伤危险评估量表较多，如Norton量表、Gosnell量表、Waterlow量表、Braden量表等，其中Braden量表是全球公认的、应用最广泛的压力性损伤风险评估量表。曾奕华等[16]的一项前瞻性研究显示，应用Braden量表可提高护理人员对于头面部MDRPI的预见性，根据评估结果可采取积极的护理措施，避免不良事件的发生。但也有研究指出，Braden量表并不包括对器械的直接评估，其敏感度和特异性需要更深入的研究；同时建议，未来应开发用于评估MDRPI发生风险的工具，评估内容应包括对医疗器械的评估，如器械的类型、使用数量和时间等[17]。黄庆萍等[18]构建了ICU的MDRPI风险评估量表，并应用于危重患者，运用ROC曲线评价该量表对危重患者MDRPI的预测能力，结果显示，ICU的MDRPI风险评估量表可对危重患者发生MDRPI进行早期预警，为危重患者使用医疗器械的皮肤保护提供依据。

4 头面部MDRPI的护理干预

4.1 皮肤的评估 2014年第2版《国际性压疮防治指南》建议[19]，检查医疗器械下面和周围的皮肤至少每天两次，查看周围组织有无压力相关损伤的迹象，对于易患局部或全身水肿的患者，评估皮肤的频率应增加。OTERO等[20]在ICU进行的随机对照试验中，对无创正压通气患者面罩下的皮肤进行评估的时间为每6小时1次；同时也指出，在常规的预防压力性损伤的临床护理中，皮肤评估与给病人翻身的时间表应一致，为每4小时1次。实际上，在检查皮肤情况的过程中，医疗器械被重新放置，这样可以使医疗器械给皮肤造成的压力进行再分布，减缓组织受损。

4.2 正确选择、使用和放置医疗器械 2014年第2版《国际性压疮防治指南》对选择、使用和放置医疗器械建议如下[19]：根据器械功能，对机构现有的医疗器械进行审查并加以选择，以尽可能避免压力、剪切力所导致的损伤；确保医疗器械型号正确，且佩戴合适，以避免过度受压；为患者调整体位，或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减小剪切力。NEWNAM等[21]在新生儿患者中进行的一项随机对照试验，用鼻导管和氧气面罩交替进行氧疗，结果显示，1期MDRPI的发生率比连续使用鼻导管或氧气面罩更低。

4.3 预防性使用敷料 国内外多项研究发现，预防性使用敷料可预防头面部MDRPI。一些研究支持在鼻插管周围[22-24]、氧气面罩下方[25-27]、气管切开造口周围[28]使用敷料，可以降低头面部MDRPI的发生率。在对使用无创正压通气面罩引起面部MDRPI的研究中，ACORDA[27]的报告称，在患者的皮肤和面罩之间放置泡沫敷料，可将MDRPI的发生率逐渐降低至零。WENG[26]对使用无创正压通气面罩患者进行的实验研究中，对照组不使用敷料，两个实验组在面罩与皮肤交界处分别使用薄膜敷料与水胶体敷料，结果显示，对照组面部MDRPI发生率为96.7%，薄膜敷料组为53.3%，水胶体敷料组为40%，三组MDRPI出现的时间也有差异，对照组时间最短，水胶体敷料组最长。

但也有学者不支持上述研究结果。OTERO等[20]在ICU进行的随机对照试验中，将接受无创正压通气的患者随机分为四组：无干预组、薄膜敷料组、泡沫敷料组和高氧化脂肪酸溶液干预组，3个干预组在面罩与病人皮肤接触的地方分别使用薄膜敷料贴、泡沫敷料贴、高氧化脂肪酸溶液涂抹。结果显示，无干预组面部MDRPI发生率为44%，薄膜敷料组为57%、泡沫敷料组72%、高氧化脂肪酸溶液干预组为23%，提示在氧气面罩下使用薄膜敷料或泡沫敷料，并不能降低面部的压力性损伤，反而会增加发生压力性损伤的风险。HUGO等[29]在全面罩无创通气的模拟模型中，使用压力传感器分别测量使用了3种不同的敷料和不使用敷料的模型上鼻梁前部、下巴、脸颊的压力；结果表明面部保护性敷料无法降低面部压力，甚至还会增加压力。

因此，对于使用敷料这一措施降低头面部MDRPI的风险，目前尚存在争议，还有待进行高质量大样本的随机对照研究来证实预防效果。

5 小结

随着头面部MDRPI发生率的增高，临床相关护理人员要加强对头面部MDRPI的认识，并采取积极的措施预防和应对头面部MDRPI。目前，国内尚无针对头面部MDRPI的风险评估工具，医院相关高发科室也缺乏系统的管理办法，未来应开发用于评估MDRPI发生风险的工具；同时，护理管理人员也要重视头面部MDRPI的预防，开发配套的管理方案。另外，对于头面部MDRPI预防与护理方面的研究也较为缺乏，如不同人群、不同器械的更换或重置频率、皮肤评估的时间间隔，不同敷料的预防效果等问题还有待未来进行更为深入全面的研究。