儿童弓形虫病3例临床分析

李 莉，郑跃杰，李 晶，王文建

（深圳市儿童医院，广东深圳 518035）

弓形虫病又称弓形体病，是由刚地弓形虫引起的一种常见的人畜共患病。刚地弓形虫广泛寄生在人和动物的有核细胞内，在人体多为隐性感染，发病者临床表现复杂，症状和体征缺乏特异性，易造成误诊[1]。近年来因抗生素的使用及卫生条件的改善，人类感染弓形虫病的报道较少，儿童感染的文献报道更为少见。本文对我院2014年5月至2018年3月3例弓形虫病患儿的临床资料进行了分析，以期提高临床医师对儿童弓形虫病的认识，以避免漏诊和误诊。

1 临床资料

【例1】 患儿，女，1岁3个月，因发热10天、咳嗽3天入院。10天前患儿无明显诱因出现发热，热峰最高达39.5℃，夜间发热为重，高热时伴有畏寒、寒战，无头痛、抽搐，3天前出现咳嗽，阵发性单声咳嗽，干咳为主，无喘息及呼吸困难，在外院先后给予“奥司他韦、头孢克肟”治疗，未缓解。患儿家中有养猫，且饮用水为露天井水。查体：体温39.2℃，呼吸30次/min，脉搏135次/min，体重8.8kg；营养中等，神志清楚，呼吸平稳，颈部及腹股沟淋巴结肿大，直径0.5cm～1.0cm，质稍韧、光滑、活动、无粘连及触痛；咽部充血，扁桃体1°肿大，颈软，心肺无异常，腹软，肝脾肋下未触及。实验室检查：WBC 24.17×109/L，EOS 6.4×109/L，RBC 3.25×1012/L，Hb 115g/L，PLT 265×109/L，N 37.2%，L 35%，血涂片中嗜酸性粒细胞比例明显增高；EB病毒抗体阴性；结核免疫分析阴性；肥达氏反应H、O、A、B均＜1：20；肝、肾功能及心肌酶谱基本正常；过敏原阴性，IgE 17.16IU/ML；自抗11项阴性；血培养阴性；腹部B超：肝门淋巴结肿大；骨髓检查：嗜酸性粒细胞比例明显增高，余未见异常；肝脑肺寄生虫全套：弓形体IgM阳性，余阴性；头颅CT及眼底检查无异常。诊断“弓形虫病”，给予复方磺胺甲基异恶唑治疗，24h内体温降至正常，带药出院。随防观察4周，患儿病情无反复。

【例2】 患儿，女，11月，因发热1月入院。1月前患儿接种乙脑疫苗后出现发热，热峰最高达39.3℃，夜间发热为重，高热时无畏寒、寒战，无头痛、抽搐、咳嗽等，在外院先后给予“小儿氨酚黄那敏、头孢他定”等治疗，未缓解。患儿有猫狗宠物接触史。查体：体温38℃，呼吸28次/min，脉搏130次/min，体重6.4kg；营养中等，神志清楚，呼吸平稳，颈部淋巴结肿大，直径0.5cm～1.0cm，质稍韧、光滑、活动、无粘连及触痛；咽部充血，扁桃体1°肿大，颈软，心肺无异常，腹软，肝腹软，肝脏剑突下3cm，右肋缘下2.5cm，质稍韧、边缘钝、表面光滑、无触痛，脾肋下未触及。实验室检查：WBC 12.04×109/L，EOS 0.26×109/L，RBC 3.69×1012/L，Hb 96g/L，PLT 322×109/L，N 19.3%，L 71.1%；EB病毒抗体阴性；结核免疫分析阴性；肥达氏反应H、O、A、B均＜1：20；肝、肾功能及心肌酶谱基本正常；自抗11项阴性；血培养阴性；铁蛋白正常；ESR 30mm/h；弓形体IgM阳性；头颅CT及眼底检查无异常。诊断“弓形虫病”，给予阿奇霉素口服治疗后体温恢复正常，随防观察4周，患儿病情无反复。

【例3】 患儿，男，7岁2个月，因发现颈部包块1月余入院。1月前患儿家长发现患儿左侧颈部有一包块，无触痛，可推动，无压痛，触之无波动感，局部皮温不高，无红肿，无渗液等不适，未经任何诊治，近来较前逐渐增大，遂就诊，无发热、咳嗽等。患儿无明确猫狗宠物接触史。查体：体温36.3℃，呼吸21次/min，脉搏102次/min，体重21kg；营养中等，神志清楚，呼吸平稳，淋巴结未触及肿大；左颈部可扪及一包块，大小约3.5cm×3cm×2cm，局部皮温正常，无红肿，无渗液，边界清晰，质地较软，可推动，压痛，触之无波动感；心肺无异常；腹软，肝脏剑突下3.5cm、右肋缘下2.5cm，质稍韧、边缘钝、表面光滑、无触痛，脾肋下未触及。实验室检查：WBC 8.27×109/L，EOS 0.25×109/L，N 47.7%，L 43.4%，RBC 4.59×1012/L，Hb 132g/L，PLT 361×109/L；肝、肾功能及心肌酶谱基本正常；EB病毒抗体及血EBDNA阴性；肿瘤标志物阴性；头颅MRI：右侧颞叶深部异常信号，考虑脉络膜裂囊肿可能；眼底检查无异常；弓形体IgM阳性；淋巴结活检病理结果：光镜所见淋巴结结构尚存，淋巴滤泡旺炽性增生，滤泡生发中心扩大，边缘带、淋巴窦内单核样淋巴细胞增生明显，滤泡周围及滤泡见上皮样组织细胞巢成团散在。全自动免疫组化结果(A2)：ALK（-），Bc1-2(大细胞-)，CD10(大细胞-/+)，CD15(个别大细胞+/-)，CD1a（-)，CD20(个别大细胞+)，CD21(滤泡树突网扩大)，CD23(滤泡树突网扩大)，CD3(T细胞+)，CD30(大细胞见+，强弱不等)，CD34(-)，CD68(组织细胞+)，CyclinD1(散在个别细胞+)，Ki-67(大细胞见+)，Langerin(-)，Pax-5(大细胞见+)，S-100(散在个别细胞+)，Bc1-6(个别大细胞+)，CD57(未见围绕大细胞的花环状结构)，CD79a(个别大细胞+)，EMA(-)，MUMI(个别大细胞+)，PD-1(未见围绕大细胞的花环状结构)。特殊染色结果(A2)：PAS(-)；分子病理结果(A2)：BB病毒原位杂交，见个别较大细胞+。诊断“弓形虫淋巴结炎”。给予阿奇霉素口服治疗，随诊患儿情况良好。

2 讨论

弓形虫属顶复门，是专性细胞内寄生虫，有三种具感染性的阶段：子孢子（卵囊内）、速殖子（假包囊内）和缓殖子（中间宿主的包囊内），几乎可以感染所有温血动物[2]。弓形虫的传播途径有先天性传播和获得性传播，先天性传播是指母体怀孕期感染弓形虫，胎儿在母体内经胎盘感染，获得性传播主要经口感染。人获得性感染弓形虫的途径有食用或饮用被带有卵囊的猫粪污染的食物或者水，食用了带有弓形虫包囊的生肉或者未煮熟的肉；另外，猫科动物是弓形虫的终宿主兼中间宿主，与猫狗等宠物密切接触可通过黏膜或被舔舐伤口而感染[3]。本文3例患儿中2例有猫狗接触史。

由于弓形虫能寄生于人体任何有核细胞内，可累及全身各个器官或系统，因此，临床表现复杂多样，急性期可有发热、肝脾肿大、肾炎、心肌炎、淋巴结炎、黄疸、贫血、脑膜炎、脑水肿等表现[4]，容易被误诊。李桂萍等[5]报道了被误诊为细菌性肝脓肿、原发性肝癌、伤寒、淋巴瘤等11例弓形虫病病例，诊断过程也颇费周折。本文中2例以发热为主诉的患儿，均按照发热查因完善一系列相关检查均未发现异常，临床一般抗感染治疗无效，再详细追问病史有猫狗等宠物接触史，考虑是否有人畜共患病可能，最后行弓形虫抗体检查确定弓形虫病，针对弓形虫治疗症状得到迅速缓解。淋巴结肿大也是弓形虫病的主要临床表现[6]，多见于颌下和颈后淋巴结，由于淋巴结肿大的原因很多，临床上易误诊为结核、传染性单核细胞增多症、何杰金氏病等，临床医生必需详细询问接触史，以免误诊。本文中第3例患儿没有明确的猫狗等宠物接触史，最后经血清学及病理学诊断为弓形虫淋巴结炎，因患儿为学龄期儿童，有在卫生条件较差餐馆就餐史，故考虑可能是通过食用了带有弓形虫包囊的未煮熟的肉而导致感染，因此，临床上对不明原因的淋巴结肿大病人应高度警惕弓形虫病的可能。弓形虫病一般实验室检查无异常，但本组第1例患儿血常规中嗜酸性粒细胞比例明显增高，骨髓检查也显示嗜酸性粒细胞比例增高，查过敏原及寄生虫全套仅显示弓形虫感染，后经阿奇霉素治疗临床症状得到迅速改善。李桂萍等[5]的报道中，11例后天获得性弓形虫病患者中有3例存在嗜酸性粒细胞性肝脓肿，因此提示，当患者有不明发热合并嗜酸性细胞增多时应注意排除弓形虫感染。

弓形虫病的病原学检查具有确诊意义，但阳性率不高，血清学检测已成为当今广泛应用的诊断弓形虫病的主要手段。弓形虫IgM抗体在感染后1周左右出现，持续数周或数月不等，阳性者提示弓形虫急性感染或隐性感染活动化；感染后弓形虫IgG抗体在2个月～4个月达高峰，若初次检查IgG抗体阳性，并且在2周～3周内抗体滴度增长4倍以上，对近期感染有诊断意义[7]。本组3例患儿血清学检测弓形虫IgM均为阳性。RAHIMI-ESBOEI等[8]回顾了117例确诊为眼弓形虫病患者的临床资料，其中有85例患者弓形虫IgM和IgG至少有1项为阳性，提示临床应注重血清学检测的重要性。

弓形虫病可选用乙胺嘧啶、复方磺胺甲基异恶唑和阿奇霉素等进行治疗[9]。本文中1例患儿给予复方磺胺甲基异恶唑治疗，另2例给予阿奇霉素治疗，疗效很好，均治愈。弓形虫疫苗是预防弓形虫病的重要手段，主要包括全虫疫苗、基因缺失疫苗、基因工程亚单位疫苗和核酸疫苗，但目前的疫苗主要针对绵羊和山羊，针对人类的弓形虫疫苗依然很缺乏，研制出安全、有效的弓形虫病疫苗将从根本上切断虫体侵入人体细胞的途径，从源头上阻断弓形虫的感染与传播[10]。

总之，弓形虫病累及的组织器官广泛，临床表现复杂，容易引起误诊，当临床上遇到不明原因发热或不明原因淋巴结肿大的患儿应注意追问猫狗接触史，对可疑患儿应尽早行免疫学检测，以免误诊和漏诊。