安全品质管理在预防院内跌倒专项改善中的实施

郑 慧,胡 敏,徐 婷

跌倒在老年人中较为常见，是其意外受伤或死亡的主要原因，严重威胁患者的身体健康，影响其生活自理能力。跌倒后，老年人不仅躯体上收到严重的损伤，心理上还会产生恐惧和焦虑感，影响身心健康，增加了治疗难度。近年来，我国人口老龄化进程的加速，对跌倒问题的研究，已逐步兴起，但并无行之有效的预防及干预方法，未形成一套较为完整的体系。为了使住院患者认识到跌倒的危害性，了解跌倒相关知识，本研究运用QCC管理工具，首次邀请患者和家属参与品管圈活动，对住院患者实施防跌倒健康教育模式，该模式强调以人为本、因人施教，增加了患者对跌倒的认知，降低了跌倒的发生率提高防跌倒依从性及对安全教育满意度以及护理人员的安全防范能力。具体实施如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：对照组为2015年1月～12月全院跌倒患者共56例，男32例，女24例，年龄在24～92岁。疾病涉及全院32个科室158个病种，并且其中的大多数患者患有2～3种疾病。实验组对2016年3月～11月所有住院患者进行防跌倒干预，涉及41个护理单元186个病种。

1.2 方法

1.2.1 由康复护理专科小组负责全院防跌倒专项改善工作，开展QCC 活动。本活动邀请医生、患者家属参与，圈员共9名，医生1名，护士6名，患方2名。护士长担任辅导员，主要职责是督促小组活动，指导协调工作；圈长1 名，统筹安排和管理圈内活动；圈员中男性、女性分别1名、8名，年龄24～72 岁，平均年龄(37±7) 岁; 职 称:副高2 人，主管护师1 人，护师3 人，护士 3 人;学历:硕士3人，本科3 人，专科2 人，初中1人。

1.2.2 现状把握：对2015年1月至 2015年 12 月期间住院患者发生的跌倒不良事件，及2015年12月份对全院32个护理单元开展跌倒督查情况进行回顾性分析。结果显示，2015年发生跌倒事件共发生56 例，发生率为 0.06‰。对其年龄进行统计发现，其年龄均在60岁以上，平均为(69.23 ±9.32 岁)，约有86.7%的65岁以上人群。患者/家属跌倒风险及防范措施知晓率76.2%，防范措施落实率87.1%，入院跌倒风险评估正确率73.8%，护士对制度、流程及相关知识知晓率80%，护士对跌倒、压疮、管路滑脱三类不良事件的重要性认识中，跌倒所占比例最低，为21%。55%的高危患者认为自己不会跌倒，风险防范意识差；58%不满意现有的临床护士宣教方式，认为宣教方式过于单调，不够直观。

1.2.3 改善重点：圈员头脑风暴，根据柏拉图及预估鱼骨图分析，发生跌倒的主要原因为患者过早下床功能锻炼，跌倒相关知识不熟悉，护士/患者跌倒风险防范意识低，护士宣教方式单一，培训不到位。

1.2.4 问题解析: (1)患者因素:老年患者身体机能退化，骨与关节异常，且无论是听力还是视力，均有所减退，加上行动迟缓，反应迟钝，判断力下降等，均可增加患者跌倒的发生率。另外老年患者的社会功能减退，接受能力较差，认识不到陪护的重要性，部分患者疾病本身也可增加跌倒的发生。(2)护士/患者跌倒风险防范意识低：临床护士对跌倒、压疮、管路滑脱三类不良事件的重要性认识中，跌倒所占比例最低，为21%，在护理三类不良事件中，防跌倒的安全管理重视度不足，55%的高危患者认为自己不会跌倒，风险防范意识差。(3)护士宣教方式单一：临床调查58%的患者不满意现有的临床护士宣教方式，认为宣教方式过于单调，不够直观。(4)培训不到位：临床低年资护士资历浅、能力不足， 病情观察不到位，不能发现潜在安全问题，调查显示N1及以下层级护士防跌倒知识及处理问题的能力差；31%科室无跌倒相关培训记录，科室一次培训记录的占57%，有2次培训记录以上的只占12%。78%护士认为跌倒相关培训少，知识不足。

1.3 对策拟定与实施

1.3.1 跌倒管理制度的健全：提升临床防跌倒监管的力度，将预防患者跌倒的管理制度及流程加以修订，使其更贴近临床，医护人员能更准确地操作和执行。建立跌倒监管制度，对发生的每一例院内跌倒事件，由康复小组组织质控护士进行现场督查监管，详细了解跌倒发生的情形、患者跌倒前后的状况、可能的危险因素及护士评估、安全教育、措施落实等。每年进行防跌倒专项督查2次，掌握全院跌倒发生率及相关工作进展。

1.3.2 加强护士跌倒知识培训 康复小组防跌倒专项改善计划中每季度组织全院护士学习跌倒相关知识，包括疾病因素、用药知识、康复护理、环境再造及健康教育技巧等。每季度针对跌倒不良事件进行质量点评，以互动形式让各层级护士参与讨论分析。利用多途径进行知识更新及资源共享，如微信群、QQ、微信公众号。举办全院防跌倒知识竞赛，对存在跌倒高危风险的科室组织跌倒应急预案演练，提升护士防跌倒意识及临床实践能力。

1.3.3 健康教育形式多样 制作住院患者防跌倒 “十知道”图片和防跌倒手册，发给每一位具有跌倒高危风险患者，直观地认识跌倒的危害，掌握防跌倒的知识；举办护患联谊会，防跌倒知识讲座，以小品形式演示临床常见意外跌倒发生时间、原因及跌倒后的应急处理；在健教室循环播放，对患者及家属反复进行防跌倒教育，提高风险防范意识。

1.3.4 落实风险评估及防范措施 完善医院跌倒风险评估表，应用Morse跌倒评估量表对住院患者进行跌倒风险评估。入院时责任护士主动告知患者及家属跌倒风险，共同对病区环境及辅助需求进行商讨，落实特殊防范措施，如为年老、高血压患者起床活动提供“三个半分钟”起床口决，行动不便患者如厕提供座便器，康复训练者制定康复计划，选择助行器等。

1.3.5 加强用药管理 制定临床易致跌倒高危药物目录，提高护士对高危药品的认识和评估，利用宣传资料、视频、讲座等方式对病人及家属定期进行用药知识宣教，对于正在服用可能增加跌倒风险药物者，需加强药物指导，并密切进行生命体征观察；对于服用药物(镇静催眠药物、止痛药、降压与利尿药、抗焦虑抑郁药、扩血管药等)者，护士需提前告知药物的作用及不良反应，同时还需向其说明用药注意事项，指导按时按量服用，提高依从性；一旦在服药的过程中，发现患者出现异常情况时，需采用对应的措施，进行再评估。

1.3.6 防跌倒督查 护士需定期对患者的跌倒风险因子进行评估，并落实跌倒防范措施，及时反馈出现的问题，督促整改。了解患者及家属对跌倒相关知识情况。康复小组每年进行防跌倒专项督查2次，了解临床护士、患者及家属防跌倒意识、知识、技能的改善。小组成员现场查看护士跌倒风险评估、安全措施落实、护理记录及跌倒应急处置能力，问卷调查及访谈医生、护士、患者及家属对跌倒的认知。

1.4 统计学处理：本研究数据录入SPSS21.0统计学软件，并进行分析，计数资料以率描述，χ2检验，计量资料以均数±标准差描述，t检验，α=0.05为检验标准。比较实施 QCC 活动前后跌倒发生率，患者依从性及对安全教育满意度，组内成员的自我能力评价。

2 结 果

2.1 无形成果对比：将圈员进行评价，关于其沟通协调的能力、积极性、解决问题的能力、自信心以及运用QCC的能力等。圈员中的8人评分采用的是自评的方式，最高的得分是5分，最低是1分，总分是40分。得出负值说明降低，得出正值说明提高，见表1。

表1 QCC应用前后组员自我能力的对比

采用问卷调查方式，对比实施QCC活动前后护士临床能力、患者依从性及满意度，见表2。

表2 QCC前后护士临床能力、患者依从性及满意度对比

2.2 有形成果对比：当品管圈活动结束之后，通过衡量的指标，将品管圈管理实施之后住院患者的跌倒发生率计算，改善前跌倒发生率为0.59‰，实施后为0.32‰，见表3。

表3 品管圈活动前后住院患者跌倒发生率对比

3 讨 论

在我国，65岁以上老年人所有的伤害之中，跌倒为其首位的伤害而存在[1]，并且有数据显示，每年我国老年人发生跌倒的频率18%，并且跌倒老人中有损伤发生的占据60%～75%较大的比例[2]，老年人较高的跌倒损伤发生率，是患者住院期间发生的最常见的意外事件[3]，已经引起了国家卫生主管部门的高度重视。 在国家卫计委颁布的2011年版综合医院评审标准实施细则中，将医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度作为一种安全指标，要求医院每月进行监管和上报。

品质管理活动(QMA)是借助质量控制(QC)，由同一现场人员，自发的组成管理小组，在相互作用下，全院参与，持续不断的改善和管理工作[4-5]。该种方法能够优化各类资源利用率，提高护理人员积极性，增强自身职业素养，加强专业知识，利于与患者建立和谐愉悦的护患关系，避免产生不必要的纠纷。

本次QC活动首次邀请患者及家属参与，可以从患者的角度拓展思维，分析临床跌倒发生存在隐患和防范盲点。患者及家属参与QCC活动，对医护人员的工作态度有了质的了解，能很好地发表患方认为的可能造成跌倒的因素，使护理人员能够更为全面的了解患者的状况，包括疾病、环境、药物、生活习惯及心理情绪等，从而能够全面预防跌倒的发生，并增强患者的跌倒意识、行为，并提高患者及家属对跌倒危险因素的重视，降低跌倒的发生。同时还可帮助患者及家属参与到护理汇总，可提高护理配合度，降低跌倒发生，保障患者的安全[6]。差异具有统计学的意义(P<0.05)。

本调查显示，50%以上的护理人员进行健康宣教后，并未对患者的掌握情况进行评估，对患者的依从性也未进行观察，且未及时强化指导。因此需做好健康教育，以增加患者对跌倒知识的掌握，提高依从性，降低跌倒的发生率。目前，临床上，对患者的跌倒宣教主要发生于入院时，但此时患者不仅需适应新的环境，还需接受大量的检查，再加上还需担忧病情状况，此时的健康宣教，患者多数不能掌握，且将其内容转化为实际行动更为困难[7]。此外，护士过分依赖跌倒危险因素评估表，在执行过程中，不能更好的结合自身专业判断及患者的意愿。因此，图片、安全告知书、安全手册、防跌倒视频及小品等形式多样、不断强化的健康方式能在有利的时机针对不同接受能力的患者进行防跌倒知识教育，这样患者更易于理解接受，更愿意听从医护人员的安排。

综上所述，安全管理活动增强了临床评估、预防、干预能力，对于住院患者的跌倒发生率有着明显的降低，其效果显著，具有临床推广应用价值。