急性一氧化碳中毒磁共振成像特点与预后

刘俊华，毛放华，欧阳晓春

急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACOP) 是日常生活中较常见的中毒， 多发生于冬春季节，急性中毒后，造成机体缺氧，从而引起全身多个器官损伤，包括颅脑、心、肺、肾及肌肉等，脑组织对缺氧最敏感，临床上脑组织受损症状最为严重，脑损伤程度直接影响患者的预后，目前，临床上对患者脑损伤预后的评估仍存在困难，磁共振检查无辐射、无创、分辨率高及具有多功能成像等优点，被临床广泛使用，临床观察到ACOP后，基底节受累最多见，其次脑白质和大脑皮层受累， 因此，MRI可用来早期脑损伤的评估[1]。ACOP患者MRI影像特点对预后研究很少，尚未得到明确的结论。通过对我院收治的786例ACOP患者的头颅MRI结果进行回顾性分析总结，旨在探讨ACOP患者头颅MRI影像特点与其预后的关系。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2007年12月至2017年12月在我院住院治疗的ACOP患者786例，其中男432例，女354例，年龄8～86岁，平均为42岁。所有患者均有明确ACOP病史。根据卫生部《职业性急性一氧化碳中毒诊断标准》[2]，表现为头晕、头痛伴恶性感、视物不清、行走不便及言语不清、昏迷等。

1.2 头颅MRI检查方法 采用Siemens-Somphony1.5T 磁共振成像仪，常规行T1WI、T2WI、FLAIR以及弥散加权成像 (DWI)。急性期患者在入院后72h 内完成检查。

1.3 ACOP预后标准 判定时间点：ACOP后1个月。判断标准[3](1)痊愈：①神志清楚，临床症状消失，无明显阳性体征，常规实验室检查基本正常。GCS评分15分；MMSE 30分；有智力障碍者应达到发病前水平；Barthel指数评分100分或达到发病前水平。(2)恢复良好：①神志清楚，临床症状明显改善，生活大部分自理。遗留部分后遗症。②GCS 15分；MMSE 14～24分或者没达到中毒前认知水平；Barthel指数病情改善达到61～95分或在原有基础上提高>30分。(3)好转：①神志清楚，临床症状有所改善，生活不能自理，遗留较严重后遗症。②GCS 15分；MMSE<14分；Barthel指数21～60分或在原有基础上提高10～30分。(4)未愈：①神志不清，临床症状无改善或加重，后遗症严重。②GCS 3～15分；MMSE0分；Barthel指数0分。(5)死亡。

2 结 果

2.1 786例ACOP患者均行MRI检查 其中428例患者头颅 MRI 可见异常表现，MRI阳性率为54%，428例患者头颅 MRI主要表现：(1) 基底节受累287例，占67.0%，表现双侧豆状核对称性长 T1、长T2信号，FLAIR、DWI均为高信号，犹如“熊猫眼”(图1) 。 (2) 大脑皮质受累56例，占13.1%，MRI多表现为双侧颞叶、额叶、枕叶稍长 T1 稍长 T2 信号，FLAIR及 DWI均为高信号 (图2) ，其中5例仅表现为DWI均为高信号。(3) 大脑白质受累35例，占 8.2%，MRI表现为大脑白质内对称性稍长 T1 稍长 T2 信号，FLAIR及 DWI 序列均为高信号 (图 3) 。(4) 基底节和脑白质或大脑皮质同时受累(图4)42 例，占9.8%，MRI 表现为双侧基底节区及脑白质内或大脑皮质稍长 T1 稍长 T2 信号，FLAIR及 DWI 序列均为高信号。(5)小脑半球型6例(图 5) ，中脑受累2例(图 6)，可见双侧小脑半球或中脑T1WI稍低信号，T2WI 稍高信号，DWI稍高信号。

图1 T2W1示双侧基底节区高信号

图2 T2W1示双侧枕叶皮质高信号

图3 FLAIR示双侧侧脑室旁白质高信号

图4 DWI双侧脑室旁白质、胼胝体体部、尾状核高信号

图5 DWI双侧小脑半球可见高信号

图6 DWI示双侧中脑高信号

2.2 头颅MRI结果与预后 358例头颅MRI检查阴性患者，预后好，均痊愈；MRI检查结果阳性428例：①基底节受累176例痊愈111例恢复良好，其中有47例出现了迟发性脑病。②大脑皮质受累51例恢复良好，5例好转，其中43例出现了迟发性脑病。③大脑白质受累28例恢复良好，6例好转，1例未愈，其中20例出现了迟发性脑病。④基底节和脑白质或大脑皮质受累25例好转，15例未愈，2例死亡，其中2例出现了迟发性脑病。⑤仅累及小脑半球或中脑1例痊愈，7例恢复良好。

2.3 迟发性脑病出现时间 112例迟发性脑病患者中，最早发病后第3天，最晚第26天，第1周出现有15例，占13.4%，第2周27例，占24.1%，第3周58例，占51.8%，第4周12例，占10.7%。

2.4 ACOP预后 535例痊愈；197例恢复良好，36例好转，16例未愈，死亡2例。

3 讨 论

ACOP患者预后，除与患者吸入一氧化碳浓度、昏迷时间、基础疾病，还与急性中毒后过早停止治疗或急性期治疗不当相关。另外，ACOP后部分患者MRI检查可发现基底节、脑白质、大脑皮层异常病灶，提示ACOP后造成的脑损伤，MRI病灶部位及其累及范围影响患者的预后，我们试图通过回顾性分析，探寻其中的规律，更好的指导临床治疗及对预后判断。

786例ACOP患者中，358例ACOP患者头颅MRI未见异常，MRI阳性结果428例，阳性率为54%，最常见的受累部位为基底节区，与文献报道一致，目前认为与该区域主要由穿支动脉供血、侧支循环不丰富有关[4]，其次为大脑皮层、脑白质、少见部位小脑皮层、脑干等，而脑白质受累多见于脑室周围白质、半卵圆中心、皮质下白质多见，胼胝体相对较少。单个功能区受累比2个或以上的功能区受累更多见，受累区域病变MRI 表现为脑组织肿胀并呈稍长T1 稍长 T2 信号，FLAIR、DWI表现为高信号，其中5例仅表现为DWI高信号，T1、T2 、FLAIR未见明显异常，这11例患者均在发病12h内完成MRI检查。DWI序列可定量反映水分子扩散受限的程度，和常规 MRI相比，更早期、更敏感发现细胞毒性水肿，ACOP后，脑组织缺氧，钠泵运转失常诱发细胞毒性水肿。以往研究表明最早在ACOP后的12 h，DWI便可监测到信号异常改变[5]，因此DWI对ACOP患者早期脑损伤具有更灵敏的识别，除了用于病史不清的昏迷患者，尽早协助诊断外，为更好评估患者的脑损伤和预后，建议MRI检查时间h为宜，病灶显示。

ACOP患者MRI影像学改变的程度与临床预后有关。本研究358例头颅MRI检查阴性，提示脑组织受损程度较轻，缺氧尚不严重，治疗后均痊愈；仅累及基底节区287例，预后较好，部分患者遗留肌张力障碍，发生迟发性脑病47例，发生率16.4%，遗留症状较轻；累及脑白质或大脑皮质91例，极大部分预后较好，部分患者遗留轻重不等的认知障碍和精神症，出现迟发性脑病63例，发生率69.23%；基底节和脑白质或大脑皮质同时受累及42例，预后最差，部分患者遗留严重后遗症，15例意识不清，2例死亡，其中2例出现了迟发性脑病，发生率4.8%；小脑半球或中脑部位8例，预后较好，1例痊愈，7例恢复良好。

本组ACOP患者有112例患者出现迟发性脑病，发生率14.6%，发生迟发性脑病均在1个月内，2～3周是迟发性脑病的高发时间段，占75.9%，多见于头颅MRI脑白质、大脑皮层或基底节区受累患者，对于入院时头颅MRI提示脑白质、大脑皮层影像学改变的患者，即使在1～4周内恢复良好，也是迟发性脑病的高危人群，极有可能是“假愈期”，若过早中止治疗，一旦出现迟发性脑病，预后不好，往往遗留痴呆等较严重的后遗症，故应耐心做好解释工作，继续予高压氧及营养神经治疗并严密观察，至少1个月。MRI影像学不同部位损伤与迟发性脑病临床表现相吻合，累及额叶或颞叶大脑皮层、脑白质，表现为认知功能下降、反应迟钝、表情淡漠、精神行为异常或大小便失禁；累及基底节多为锥体外系症状较为明显，肢体震颤；枕叶受损则表现为皮质盲。

综上所述，ACOP患者的临床预后与MRI表现密切相关，MRI能早期全面了解ACOP患者脑部受累情况，从而帮助临床医生对病情程度以及预后的判断具有重要的临床价值。