儿童巨细胞病毒感染诊治进展

冯文雅，刘 钢

巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）是一种潜伏性双链DNA病毒，属于β疱疹病毒亚科，于1956年首次由Weller等[1]分离获得。CMV感染在临床上较为普遍，对免疫功能正常个体并不具有明显致病性，多数表现为无症状性感染；但对于病理性和生理性免疫低下人群，其可累及消化系统、呼吸系统、血液系统和中枢神经系统等，是致残、致死的重要病因[2-3]。本文就近年来有关小儿CMV感染的流行状况、临床特点、临床诊断及治疗情况进行归纳总结，为临床诊疗提供依据。

1 流行病学及传播途径

CMV在人群中感染广泛，在发达国家感染率为40%～50%，发展中国家感染率则高达90%以上[4]。发达国家（如美国或英国）人群中多达60%～80%的个体在成年前感染CMV，发展中国家的大多数儿童在3岁前感染CMV[5]。

孕期不同阶段发生的原发或非原发感染均可致CMV突破胎盘屏障感染胎儿，导致先天性CMV感染。发达国家如美国及一些欧洲国家，先天性CMV感染率波动于0.6%～0.7%，发展中国家更高，波动于1.0%～5.0%[6]。我国亦是CMV感染的高发地区，孕产妇血清抗体阳性率高达95.0%以上，儿童血清抗体阳性率为83.2%～87.3%[7]。北京和上海报道先天性CMV感染率分别为0.23%和0.90%[8-9]。

CMV可通过血液、体液和移植器官进行传播。母婴传播为主要的传播方式，可通过胎盘、产道及泌乳3种方式传染给子代，传播可发生于妊娠期、分娩期、哺乳期。水平传播则可通过密切接触患儿的唾液、尿液、眼泪，输注血制品、接受器官/骨髓移植等医疗活动传播及性传播[10]。

2 临床类型

2.1 根据感染来源分类 ①原发感染：初次感染外源性CMV。②再发感染：内源性潜伏病毒活化或再次感染外源性不同病毒株[11]。

2.2 根据原发感染时间分类 ①先天性感染：先天性CMV感染的定义国内外尚不统一，我国常指CMV感染的母亲所生育子女于出生后14 d内证实有CMV感染[11]。国际上多以出生后3周内在婴儿体液或组织中检测到CMV[12-14]，即诊断为先天性CMV感染。②围生期感染：CMV感染的母亲所生育子女于出生后2周内证实无感染，出生后3～12周内有感染证据，通常经产道、母乳或输血等途径获得。③生后感染：婴儿出生12周后经密切接触、输注血制品或移植器官等水平传播途径获得[11]。

2.3 根据临床征象分类 ①症状性感染：存在临床症状表现，病变累及2个或2个以上器官系统时称全身性感染，多见于先天性CMV感染和免疫缺陷者；或病变主要集中于某一器官或系统的患者。②无症状性感染：有CMV感染证据但无症状和体征，或无症状，但有受损器官的体征和/或实验室检查异常[11]。

3 临床特点

3.1 先天性CMV感染 约90%的先天性CMV感染新生儿在出生时没有明显症状，5%症状轻微，5%出现全身播散型感染。无症状新生儿中，约10%～15%于出生后数月至6岁前出现症状[15]。症状性感染可表现为瘀点、黄疸、血小板减少、肝脾肿大、小头畸形、感音神经性耳聋（sensorineural hearing loss, SNHL）、脉络膜视网膜炎、癫痫及肺炎等[6]。其中黄疸（直接胆红素升高为主）和肝脾大最常见。采用非增强CT、MRI或超声对脑部进行影像学检查的结果显示，70%的症状性先天性CMV感染患儿存在异常。神经影像学的表现包括：颅内钙化、豆状核纹状体血管病变、白质病变、脑室扩张、移行异常（包括局灶多小脑回、巨脑回和无脑回、脑室周围白质软化和囊性变）[16-18]。

重症病例可出现多系统受累，虽接受抗病毒治疗仍可能在数日或数周内死亡。先天性CMV感染患儿在出生后第1年内的总体死亡率是4%～8%[19-20]，存活者中有70%～80%会出现迟发并发症，可能包括听力损失、视力障碍、牙齿异常及不同程度的智力障碍和精神运动发育延迟[5，19]。其中SNHL是先天性CMV感染最常见的后遗症，约1/3～1/2症状性感染患儿出现该后遗症，50%症状性感染患儿的听力损害呈进行性，78%的患儿受累耳出现重度至极重度听力损失[5，21]。无症状先天性CMV感染患儿中10%～15%亦会出现SNHL[21-22]。这些患儿中的一部分存在先天性听力损失，表现为单耳或双耳新生儿听力筛查未通过，9%的病例听力损害延迟发作。另外，相关研究还显示头颅影像学异常，特别是小头畸形和颅内钙化，与患儿远期神经发育不良结局相关[23]。

3.2 肺炎 多见于6月龄以下原发感染者，可有咳嗽、气促、肋间凹陷等呼吸道症状，伴或不伴发热，影像学主要表现为肺间质病变，可有支气管周围浸润伴肺气肿和结节性浸润[11，24]。

3.3 肝炎 为主要发病类型，多见于婴幼儿原发感染者，分为黄疸型、无黄疸型、亚临床型[11]；表现为黄疸消退延迟、大便色浅，可间断或持续出现白陶土样大便。黄疸型常有不同程度胆汁淤积，肝脾大，肝酶轻至中度增高，大多数患儿预后良好[11，24]，少数进展为重症肝炎、肝硬化、肝衰竭，并发凝血功能异常。

3.4 单核细胞增多症样综合征 最常见表现为发热、乏力、咽炎、淋巴结肿大（尤其是颈部淋巴结肿大）以及肝炎。患儿也可能出现头痛、腹痛伴腹泻、关节痛和皮疹。实验室检查的异常结果包括淋巴细胞增多或减少，以及血小板减少和转氨酶升高等。嗜异性抗体滴度呈阴性[24]。其他不常见表现或并发症包括：中枢神经系统损害如脑膜脑炎、脊髓炎等，心血管系统受累如心肌炎、心包炎以及溶血性贫血、病毒性噬血细胞综合征等[25]。

感染CMV的临床表现及转归取决于患儿的年龄和免疫状态。母亲孕期有原发感染或再发感染的新生儿，1岁以下婴儿，艾滋病患儿，接受骨髓、干细胞或实体器官移植者，接受大剂量或长期免疫抑制剂或糖皮质激素治疗及其他免疫抑制的患儿常发生CMV感染，表现为广泛性全身症状和器官特异性疾病（包括肝、肺和胃肠道症状，偶见CMV脑炎）。在移植患儿中，CMV感染还可产生一些间接效应，如移植物排斥反应、增加其他机会感染的风险。肝炎在肝移植受者中常与急性排斥反应同时存在，以持续发热，肝酶升高，高胆红素症和肝衰竭为特征。肾移植受者可发生免疫复合物性肾小球肾炎[11]。HIV和CMV合并感染的儿童可能发生视网膜炎、结肠炎、肺炎和脑炎/脑病；如果未得到有效治疗，这些患儿的HIV感染常在婴儿期得到快速进展[26]。

4 诊断方法

4.1 血清学 根据临床疾病进展过程中不同时间点抗体滴度的变化，血清学检查可提供近期或既往CMV感染的间接证据。目前，临床实验室中最常用的血清学实验为酶联免疫吸附试验以及间接和抗补体免疫荧光测定。血清学实验可检测是否存在抗CMV的IgM和IgG。动态监测到抗CMV IgG由阴性转为阳性、抗CMV IgM阳性而抗CMV IgG阴性或低亲和力提示原发感染；双份血清抗CMV IgG滴度≥4倍增高、抗CMV IgM和IgG阳性提示近期活动性感染[11，27]。除新生儿外，单纯抗CMV IgM阳性并不能说明感染状态，因为其虽然可在症状发生后2周内检测到，但在机体内可持续存在数月[27]。若是严重免疫缺陷患者，IgM可出现假阴性。

4.2 病毒分离 应用人成纤维细胞培养的方法可从感染者的血液、脑脊液、支气管肺泡灌洗液、尿液及活检标本中分离得到CMV[27]，是临床诊断活动性CMV感染的“金标准”[11]。在临床病毒学实验室中，小瓶培养法已在很大程度上取代了传统培养方式。

4.3 抗原检测 基于单克隆抗体和特异性抗原有效结合的原理，通过免疫组织化学技术检测受检样本中的病毒抗原。当前，主要对早期速发抗原、早期抗原及PP65抗原进行相关检测，其中PP65抗原最为常用，是CMV复制过程中表达于白细胞表面的晚期结构蛋白，是活动性病毒感染的直接证据[27]。PP65抗原检测不仅可以定性，还可以定量，经研究证实其与免疫缺陷人群的病毒血症和临床严重程度密切相关。该检测法的不足是抗病毒药物治疗后PP65抗原阳性率及其水平会明显下降，此外该检测法要求检测标本中有足量粒细胞，因此在中性粒细胞缺乏患者中该检测方法不敏感。

4.4 组织病理学 对活检组织进行组织学检查有助于诊断CMV侵袭性疾病。诊断的依据是存在包涵体，一些专家推荐对未见包涵体的活检标本进行免疫组织化学染色，以提高诊断的敏感性。

4.5 CMV mRNA、DNA检测 病毒复制需通过mRNA―DNA―蛋白质这一过程。潜伏性CMV感染的病毒复制水平不高，只有少许细胞转录成CMV mRNA，如果病毒感染进入活动期，CMV mRNA表达上调。因此CMV mRNA为CMV复制的标志，其阳性表明活动性感染。

潜伏感染、隐性感染、活动性感染均可检测出CMV DNA，且其载量与活动性感染呈正相关，高载量或动态监测中出现载量明显升高提示活动性感染可能。血清或血浆样本CMV DNA阳性是活动性感染的证据[28]；全血或单个核细胞CMV DNA阳性时存在潜伏感染的可能，高载量支持活动性感染。荧光定量PCR技术可在＜2周龄的新生儿体液标本中检出CMV DNA，可用于快速诊断先天性CMV感染[6，10]。CMV DNA水平在新生儿和免疫抑制个体中，与病毒感染严重程度具有相关性。对CMV DNA进行连续性监测，可用于评价抗病毒治疗效果。

5 诊断标准

具备活动性感染的病毒学证据，临床上具有CMV性疾病相关表现，排除现症疾病的其他常见病因后可作出临床诊断。确定诊断则需从活检病变组织或特殊体液（如脑脊液、肺泡灌洗液）内分离到CMV或检出病毒复制标志物（病毒抗原和基因转录产物）。

对于先天性CMV感染的诊断，需满足出生后2周（国外多以3周）内获得的尿液、唾液、呼吸道分泌物、血液（干血斑）或脑脊液CMV病毒学检测阳性，如CMV DNA、抗CMV IgM、PP65抗原、组织病理学检测等[29]。对于存在一种或多种先天性CMV感染的症状或体征，已排除导致这些异常的其他疾病，如其他TORCH感染、寨卡病毒感染、新生儿脓毒症、遗传代谢病、毒素暴露等，出生2周（国外多以3周）后自患儿尿液或唾液样本中检测到CMV DNA或在血液中检测到抗CMV IgG，需疑诊先天性CMV感染，可利用出生时新生儿筛查干血点标本回顾性检测病毒基因进一步协诊。如未获得出生2周（国外多以3周）内病毒学检测依据，则不能与围生期感染鉴别[13]。

6 治 疗

对于免疫功能正常且无症状或轻症患儿无需行抗病毒治疗。中华医学会儿科分会感染学组、全国儿科临床病毒感染协作组于2012年发表了《儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议》[11]，提出符合临床诊断或确定诊断的标准并有较严重的易致残的CMV疾病、移植后预防性用药、有中枢神经损伤（包括感音神经性耳聋）的先天性感染者需接受抗病毒治疗。但先天性巨细胞病毒感染国际专家组于2017年发表的《孕妇与新生儿先天性CMV感染预防、诊断与治疗共识》[30]提出，对于仅有SNHL而无其他感染症状的新生儿不建议进行抗病毒治疗。

在我国更昔洛韦（ganciclovir, GCV）仍然为治疗CMV感染的首选用药。推荐诱导治疗：5 mg/kg，1次/12 h，共2～3周。维持治疗：5 mg/kg，1次/d，连续5～7 d，共3～4周。若诱导期疾病缓解或病毒血症/尿症清除可提前进入维持治疗；若诱导治疗3周无效，应考虑原发或继发耐药或现症疾病为其他病因，若维持期进展可考虑再次诱导治疗[11]。

对于免疫功能受损患儿，如造血干细胞移植受者、HIV感染者，或预期会出现长期免疫抑制的患者等，建议延长维持治疗的疗程，采用GCV 5 mg/kg，1次/d；或6 mg/kg，每周5 d；对于能够耐受并吸收口服药物的患者，也可序贯缬更昔洛韦口服，15～16 mg/kg，1次/12 h，以避免病情复发[31]。此外对于造血干细胞移植患儿，可联合应用静脉注射免疫球蛋白或静脉注射CMV 免疫球蛋白[24]。一些研究亦指出干细胞移植者、艾滋病合并CMV感染者初次抗病毒治疗失败后可采用西多福韦作为二线药物使用[32-33]，该药对某些耐药病毒株的治疗具有重要意义。

此外膦甲酸由于具有肾毒性，在患儿中亦作为替代用药，在单用GCV治疗后仍出现疾病进展时，可单用或与GCV联用[34]。国外介绍儿童患者参照成人患者方案：诱导治疗，60 mg/kg，1次/8 h（持续静滴1 h），连用2～3周；免疫抑制者需维持治疗，90～120 mg/kg，1次/d。维持期间疾病进展，则再次诱导或与GCV联用[11]。

针对先天性CMV感染新生儿的治疗方案国内外尚不统一。国外研究显示， GCV 12 mg/（kg·d）连续应用6周对新生儿听力具有改善作用。近年国外新生儿先天性CMV感染的治疗多采用口服缬更昔洛韦， 15～16 mg/kg，1次/12 h，其治疗依从性更好[24]。Kimberlin等[35]进行的前瞻性随机双盲安慰剂对照研究显示，用缬更昔洛韦治疗有症状的先天性CMV感染新生儿，6个月疗程比6周疗程的治疗效果好，对患儿远期听力和神经发育有较好的改善作用。因此2017年国际《孕妇与新生儿先天性CMV感染预防、诊断与治疗共识》建议抗病毒治疗对象为有中-重度感染症状的先天性CMV感染新生儿，强调出生后1月内开始治疗，治疗方案中仅推荐应用缬更昔洛韦，疗程不超过6个月[30]。另有国外共识推荐伴或不伴中枢神经系统损害的先天性CMV感染新生儿可应用GCV或缬更昔洛韦治疗6月[13]。