四肢骨折术后的康复治疗

黄 明，汪国栋，刘曦明

许多四肢骨折需行切开复位内固定术。它可用于治疗四肢的骨干、干骺端、关节及其周围区域的骨折。虽然骨折解剖复位、坚强固定、重建稳定性十分重要，但术后的康复管理、负重时间和活动范围(range of motion，ROM)训练和手术治疗同等重要。

四肢骨折术后的康复应包括负重训练(早期与延迟、完全与部分、受保护或未受保护)、保护固定(石膏固定、可调支具或无固定)以及(早期与延迟、限制与无限制、被动与主动)ROM训练。主动ROM训练是指在医生指导下自主进行的关节活动，这些动作可以是简单的关节屈伸活动，也可以是一些有益于关节活动度恢复的特定动作如肩关节训练中的钟摆运动、爬墙运动等[1]，还可以是一套动作如Yang等[2]为股骨髓内钉固定患者设计的一套康复体操。被动关节活动范围训练是指持续被动运动(continuous passive motion，CPM)，CPM不仅能增加关节活动度，也可以促进软骨修复和血肿吸收。在下肢骨折中应避免使用非负重方案，至少允许患者脚趾接触负重，这有助于平衡，减轻患侧髋部的肌肉压力。包括早期负重和ROM训练的快速康复技术不仅可以加速恢复，缩短恢复时间，预防关节固定并发症如僵硬和肌肉萎缩，还可以改善骨矿物质密度(减少骨质疏松)[3]。然而早期负重和/或ROM训练可能导致伤口并发症、复位丢失和内固定失败的风险增加[4]。

1 康复治疗需考虑的因素

四肢骨折内固定后，选择恰当的康复治疗需要考虑骨折特征及患者的全身情况。就骨折而言需要考虑骨折的位置、是否是下肢的承重骨(允许其充分活动时应谨慎)。关节及周围区域骨折术后早期全负重训练应谨慎[5]。康复前还须考虑受伤前的活动及行走状态。早期负重及ROM训练对老龄患者是必须的，研究证实早下地活动可以减少老年患者的术后并发症[3]。下肢骨折患者可能需要使用拐杖/助步器来行走，因此上肢必须承受身体的重量。单个上肢标准手杖可以承受25%的体重，单个前臂拐杖可以承受45%的体重，腋下拐杖可以承受80%的体重。上肢早期负重训练对伴有下肢骨折的多发伤患者非常有益，否则患者只能坐轮椅直至下肢骨折愈合。糖尿病或神经损伤引起的感觉减退患者，负重训练应保守些。医从性也应考虑：医从性差的患者可能超医嘱负重训练[6]，因此需要更为安全的康复锻炼或推迟康复。

2 上肢骨折术后康复

2.1锁骨骨折术后康复 切开复位内固定是治疗锁骨中段及远端1/3骨折有效可靠的方法[7-9]。与加压板相比，骨盆重建钢板的失败率和骨不连的发生率更高。选择这样的钢板同延迟负重训练一样影响愈合，因此应避免选择这类钢板[10]。笔者经验是使用解剖板或者预塑形的锁定板，术后贴胸吊带保护下做摇摆练习，术后2周去掉保护进行ROM训练，6周后增加强度，绝大多数患者3个月后肩关节活动恢复至未受伤前。对于伴有锁骨中段骨折的多发伤患者，笔者建议术后用拐杖或者步行辅助器活动。因为使锁骨骨折变形的力量来自远端向下的力量，而拐杖提供了一个向上的力量从而“平衡”向下的力量。

2.2肱骨干骨折术后康复 研究表明：肱骨干骨折术后早期负重训练是安全的。Tingstad等[11]报道肱骨干骨折83例，大多数采用4.5mm动力加压钢板(dynamic compression plate,DCP)，骨折近远端至少固定6层皮质。术后负重方案是由是否有下肢损伤及下肢损伤是否需要限制负重来决定的(而不是基于骨折类型或是否粉碎)。伴有下肢骨折的肱骨干骨折患者允许上肢早期完全负重训练，并使用拐杖/助行器进行活动。结果显示：94%的骨折愈合，在承重状态和愈合率上没有区别。笔者的经验是使用4.5mm DCP板进行固定，骨折近端和远端至少有6层皮质固定，早期完全负重训练，特别是多发伤患者。

2.3肘关节骨折术后康复 肘关节僵硬和挛缩是肘关节骨折(肱骨远端、尺骨近端、尺骨鹰嘴、桡骨头/颈部骨折)术后的主要并发症[12-13]。长时间固定肘关节可能导致关节僵硬，影响活动范围及关节功能。肘部持续固定不应超过2周，此时应开始主动活动范围(active range of motion，AROM)训练[14-15]。如担心肘部稳定性，可在铰链肘关节支具的保护下进行活动。通常骨折术后(第1周内)开始ROM训练。如果内固定不坚强或软组织条件差，可推迟1～2周。根据肘关节骨折的特点，通常采用部分负重训练。通常笔者允许所有肘关节骨折术后早期“coffee cup”负重训练，多发伤患者根据骨折类型在术后2～4周使用平台助行器下地活动。

2.4尺桡骨骨折术后康复 关于尺桡骨骨折术后负重训练和石膏固定的文献报道极少。对于横形和短斜形骨折，AO强调：解剖复位后加压板固定是治疗尺桡骨骨折的金标准(必要时可加1枚拉力螺钉)。这样坚强的固定术后石膏固定的必要性大大降低。笔者认为：对于尺桡骨干骨折通常不采用石膏或者支具固定，除非下尺桡关节不稳或桡骨小头/肘关节脱位。鼓励患者尽早行腕关节和肘关节ROM训练。由于固定坚强，可让患者做能忍受的负重训练，这对需要术后上肢负重活动的多发伤患者特别有益，这类患者需平台步行器以减少腕关节和前臂的承受力。

2.5桡骨远端骨折术后康复 桡骨远端骨折是涉及桡腕关节的骨折。和桡骨干骨折相比术后需要对腕关节活动和负重有一定限制。然而限制活动有丧失腕关节部分功能的风险。和肘关节一样，腕关节活动范围一旦丧失恢复起来很困难，甚至是永久性的丧失[16]。因此，术后腕部固定不能超过2周[17-18]。应在家中或在康复师的帮助下行渐进的ROM训练。2014年 Brehmer和Husband[19]完成了一项随机对照研究评估桡骨远端骨折术后的早期和延迟康复治疗效果：81例患者随机分为两组，均在术后3～5d开始腕和手指主动ROM训练。术后两周加速组开始手腕/前臂被动ROM训练和腕关节等长肌力训练(关节不动、肌肉收缩)。术后4周该组去掉支具保护，并增加等张肌力训练。对照组在手术后6周去掉保护开始被动ROM训练和肌力训练。结果在术后早期(最多8周)，加速组在手腕活动范围、力量、DASH(disability of arm shoulder and hand scores)评分等方面优于对照组，但12周后两组结果差异不大。因此作者认为术后早期ROM训练(3～5d)和肌力训练(2周)有助于尽快恢复腕关节功能，帮助患者尽早参加工作和体育活动。Lozano-Calderon等[17]研究得出类似的结果。另一项研究证实：康复师监督与自己康复相比活动范围和残疾评分没有明显差异[20]。笔者的经验：桡骨远端骨折术后早期“coffee cup”负重训练，需要时允许使用平台助行器帮助活动。坚强固定的桡骨远端骨折(如关节外骨折)可在拆卸式夹板保护下行ROM训练。粉碎和不坚强固定的桡骨折术后固定时间不超过2周就应开始ROM训练。

3 下肢骨折术后康复

与上肢相比下肢骨折康复需更精细，不仅是因为负重时机械负荷增加，还因为并发症如深静脉血栓形成、肺炎和压疮风险高，尤其是长时间固定时[21-22]。早期康复对于降低发病率和病死率很重要。

3.1髋部骨折术后康复 很少文献支持髋部骨折术后限制活动，因为在床上翻身和使用便盆等活动作用于髋部的力接近不支撑行走需要的力。文献报道老年患者髋部骨折术后早期负重训练是安全的，可以加速恢复，改善术后功能，降低发病率和病死率。Koval等[23]证实动力髋螺钉治疗转子间骨折的老年患者早期行能忍受的负重训练是安全的，其固定失败率为2.9%，原因主要是手术技术不够及螺钉位置不正确。同样，术后早期负重训练适用于空心钉、髓内钉固定和关节置换[24-25]。

一般而言，年轻患者的髋部骨折与老年骨质疏松性髋部骨折不同。年轻患者的股骨颈骨折通常是由高能量损伤引起的，粉碎骨折更常见，骨折线多垂直、骨折不稳定。固定失败的风险更高，因此大多数外科医师建议年轻髋部骨折患者术后6～12周开始负重训练。

3.2股骨干和胫骨干骨折术后康复 髓内钉彻底改变了股骨干和胫骨干骨折的治疗方式。研究证实即使是粉碎性骨折髓内钉早期负重训练也是安全有效的[26]。然而钢板固定在股骨和胫骨骨折的治疗中仍起着至关重要的作用，尤其是远端关节内骨折和假体周围骨折。一般而言，远端关节周围骨折术后保护下负重训练6～12周。关于假体周围骨折尚未达成共识。骨折的类型、固定的稳定性以及患者因素都需考虑。通常建议股骨假体周围骨折的老年患者进行早期负重训练，以减少固定和卧床休息的并发症。笔者的做法是在固定坚强的情况下早期负重训练(能忍受)，粉碎性骨折6周后负重训练。胫骨假体周围骨折的康复和股骨相同。

3.3髌骨骨折术后康复 髌骨骨折通常采用张力带固定[27]。髌骨骨折术后应允许早期能忍受的负重训练，但是ROM训练时间一直存在争议。过去认为骨折术后固定时间应长达6周，以防止骨折移位。但早期ROM训练是安全的。笔者建议术中评估骨折固定的稳定性及确定膝关节可屈伸的范围。在铰链式支具保护下进行ROM训练，并在手术后的最初几周内不断增加活动范围。

3.4胫骨平台骨折术后康复 切开复位内固定是治疗胫骨平台骨折的首选方式。术后康复取决于骨折类型。该领域的文献很少。一些Ⅲ级和IV级研究表明简单骨折(如Schatzker Ⅱ～Ⅲ型)可以早期开始负重训练，而复杂的骨折(如Schatzker V～VI型)更不稳定，可能需要双钢板或多钢板固定，因此术后在支具保护下负重训练6～12周[28-29]。大多数外科医师喜欢在术后6～12周开始允许负重练习。无论何种骨折和治疗方式，都应允许术后早期ROM训练以防止关节僵硬。

3.5Pilon骨折术后康复 关于Pilon骨折术后的康复文献极少，大多数外科医师在术后6～12周才允许负重训练，笔者建议术后2周开始踝关节ROM训练，术后6周开始在靴形矫正器保护下负重训练。

3.6踝关节骨折术后康复 踝关节骨折术后康复方案多种多样。北美传统方案：术后6周开始负重训练和ROM训练，欧洲采用更加激进的康复方案。多个随机对照研究评估了踝关节骨折术后早期负重训练和早期活动的影响。尽管在改善功能或重返工作岗位方面存在相互矛盾的结果，但均没有早期活动或负重训练与内固定失败相关的报告[30-31]。最近苏格兰一项对650名患者进行的前瞻性非随机队列研究表明术后早期负重训练不导致内固定失败[32]。2012年Cochrane对踝关节骨折的综述也得出相似结论，与延迟负重相比，早期负重不会增加内固定失败风险或减低稳定性。早期康复也不影响踝关节功能评分结果[31]。Dehghan等[30]进行不稳定踝关节骨折术后早期或延迟负重训练和活动(2周vs. 6周)的随机对照研究，结果显示术后6周，早期康复组患者的踝关节活动范围、Olerud/Molander踝关节功能评分和SF-36健康评分结果显著优于延迟康复组，但是在以后的时间点两组之间没有明显差异。在伤口并发症或感染方面没有差异，没有发生内固定失败或稳定丢失的情况。但延迟康复组要求/已经取出钢板率高于早期组，这可能和较长时间固定导致软组织和肌腱瘢痕增加有关。考虑到改善早期结果的可能性以及缺乏并发症风险增加的证据，笔者建议踝关节骨折术后在靴形矫正器的保护下尽早负重训练和ROM训练以防止关节僵硬和瘢痕组织形成。尽管证据不充分但必须指出，与“常规”踝关节骨折相比，伴有韧带断裂或需要固定的大后踝骨折是由更高能量损伤引起，可能需要推迟负重训练时间。

3.7跟骨骨折术后康复 不推荐跟骨关节内骨折术后早期负重训练，文献建议术后4～6周不负重，然后行渐进性能耐受的负重训练[5]。

4 小结

关于四肢骨折术后负重训练和ROM训练方案目前尚未达成共识。根据几项精心设计的研究，并结合专家意见和丰富临床经验，笔者提出四肢骨折术后康复方案：关节骨折强调早期ROM训练以防止僵硬，应避免长时间固定。上肢应允许早期负重训练，特别是在需要上肢负重的多发伤患者。对于下肢，老年人的踝关节骨折和髋部骨折如固定坚强建议术后早期负重训练。其他下肢骨折早期负重训练的证据很少。此外，患者因素如年龄、体重指数、神经病变和医从性会影响康复。总之，正确规范的康复治疗不亚于手术，术前要根据伤情选择最优的术式和内固定方法，术后选择合理的康复训练方法，以期达到较好的功能恢复，同时还需探讨更多、更好的康复理念和方法。