微创外科技术在严重肝损伤及并发症处理中的应用

陈宇凡，王小文，李冉冉，聂 凯，叶 磊，周 松

随着我国交通运输业的发展，腹部创伤发生率逐年增加。而肝脏作为腹部重要器官，尽管位置相对隐蔽且受肋弓保护，但仍是最常受损的器官之一，目前肝损伤发生率已超过脾脏而跃居最易发生损伤器官的首位。肝脏因其血运丰富，易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎，故肝损伤具有较高病死率和并发症发生率。单纯的肝损伤病死率约为10%，而严重肝脏损伤或合并其他脏器损伤时，病死率可高达50%[1-2]。严重肝损伤(severe liver trauma，SLT)患者死亡的主要原因是出血性休克引发的一系列病理生理性改变，所以快速的止血是成功救治严重肝损伤的最迫切任务。目前SLT临床上多采用外科手术的治疗方法，但患者往往伤情严重，器官功能已接近生理极限，同时手术创伤大，易对患者造成第二次打击，且手术止血难度大，以致于手术成功率一直没有得到显著提高。随着SLT治疗的不断发展，经导管动脉内栓塞术(transcatheter arterial embolization，TAE)等介入微创外科技术，因其可明显提高救治的成功率，而逐渐被应用于临床。本文就以TAE为主的多种介入微创外科技术在SLT的应用进行总结综述。

1 TAE在SLT中的应用

TAE作为一种介入微创治疗方法，因其创伤小、能精确显示出血动脉、止血确切等特点，已在SLT的临床救治中显示重要作用[3-5]。TAE作为处理肝损伤的止血疗法仅有20余年历史。1976年Cho等[6]的实验表明肝动脉可被安全地栓塞，从而提出这一技术可用于肝损伤，同年Walter等[7]首次报道用此法成功地控制了因肝活检后发生的胆道大出血。1977年 Bass和Crosier[8]提出，经皮血管造影栓塞术治疗肝损伤术后早期活动性动脉出血，在患者生命体征稳定的情况下，血管造影显示损伤区域有高密度点是行血管栓塞的指征。此后众多报道证实TAE是一种有效控制肝损伤活动性出血的可行措施。TAE有着手术和非手术治疗等方法不可比拟的优越性。它除了可实时显示出病灶血管、出血部位及包括肝外的供血动脉外，还可超选择性栓塞出血小动脉，从而可快速、精准地止血，使再出血风险降低。另外，由于肝脏受肝动脉及门静脉的双重血供，即使行半肝动脉栓塞，亦不至于引起肝功能不全或衰竭，从而最大程度上保护了正常肝组织。此外，TAE所用的栓塞剂明胶海绵可在术后2～3周被机体自行吸收，而远端动脉封堵完成，近端侧支动脉形成，也可以较好地保存脏器功能。同时，TAE适应证宽，即使患者处于血流动力学不稳定甚至休克状态也可应用，具有相对简单安全的优势。Monnin等[9]在血流动力学不稳定的情况下行TAE治疗SLT出血的患者，成功率达93%；van der Wilden等[10]多中心研究显示即使在IV级和V级钝性肝损伤中TAE亦可安全地进行，且成功率为91.3%。对于治疗的高成功率，他们甚至将其归因于栓塞的及时性；郭晖等[11]将研究的所有肝损伤病例均进行超选择性肝动脉栓塞，最终都取得了成功，没有一个患者需要手术来止血。综上所述，TAE具有创伤小，并发症少，方法简便、安全，不加重原发病的特点。同时，TAE 选用的栓塞剂容易获得，价格低廉，便于普及应用及减少治疗费用，并且操作简单，止血疗效明确，有利于在具备条件的医院推广。

近20年来，SLT治疗观念发生了重大变化。既往国内观点[11-13]认为血流动力学不稳定、肝损伤程度在Ⅲ级以上、腹腔积血多以及合并其他脏器损伤等的严重肝损伤患者不适用TAE等非手术治疗，而现在TAE等非手术治疗在SLT救治中逐渐占据主导地位。一些专家[14-16]认为对肝损伤Ⅲ级以上的患者建议尽早地进行血管造影，以进一步明确肝脏受损具体部位和出血量，一旦发现有肝动脉破裂损伤征象，立即对损伤的血管予以介入栓塞，这样可以降低病死率，降低持续性或延迟出血或其他延迟并发症的发生率。而另一些专家[17-18]认为SLT出血介入栓塞治疗时机和指征为生命体征稳定或经过输液等治疗后稳定，不伴有其他脏器损伤的患者。此外，还有一些学者[3,11]认为TAE适用于非手术治疗失败的SLT患者，而另一些学者[19-20]认为TAE适用于合并有凝血功能障碍或估计外科手术止血困难，尤其是外科手术止血后肝脏再次出血的患者，因为如果再次手术无疑会带来更大的风险。由此可见，对于如何准确把握TAE适应证以及治疗的时机尚有争论。

2 微创外科技术在SLT并发症中的应用

SLT肝脏损毁严重，处理棘手，有临床意义的并发症发生率为10%～20%[19]。其中，出血是严重肝损伤TAE术后最常见的并发症，多发生在术后24～48h，也可出现在伤后数天至数十天[21]，常表现为伤口或引流管大量出血，因发现、处理不及时，常导致休克。出血早期常由于TAE止血不彻底，纤维蛋白溶解酶增多造成；后期多由于肝组织液化、坏死，继发感染致出血。另外，大量输血、休克、代谢酸中毒等可引起凝血功能异常，也常导致TAE术后出血。SLT除导致肝叶损伤出血外，也可导致胆管损伤出血，且早期不易发现。SLT往往为中央性破裂，常形成肝内血肿，有时由于肝损伤直接导致肝内血管、胆管破裂，形成胆管-血管瘘，引起胆道出血[22]。除出血外，感染也是SLT后期的常见并发症，约占SLT并发症的50%[11]。SLT广泛肝组织损伤，因肝内胆管破裂，胆汁漏出，导致反复持续胆汁瘘刺激，肝组织部分液化、坏死，常引起膈下脓肿形成及肝脓肿；此外，肝毁损后，肠道细菌进入腹腔，且创伤、失血对机体的打击，导致人体免疫能力下降，腹腔积血、积液引起感染。此外，脓肿可腐蚀周围血管，导致后期血管出血，并可侵蚀邻近胆管，致胆管损伤、出血[23-24]；胆汁瘘、胆管损伤在SLT并发症较常见，SLT后腹腔引流管引流胆汁量>50mL/d，持续>3周则诊断为胆汁瘘[25]。严重肝损伤创面大，出血凶猛，救治着重TAE止血，常遗漏肝内外胆管损伤，断裂的胆管以及未彻底处理的坏死肝组织，损伤的胆管常因缺血坏死导致破裂、渗漏。尤其是肝外胆管损伤，将导致严重的胆汁瘘[26-27]。

2.1彩超/CT引导下穿刺置管引流术 超声/CT不但可以准确评估伤情,动态了解肝损伤变化, 判断出血量的增减和推测出血速度，而且可以对上述并发症进行动态、准确地评估。根据笔者中心经验，经皮肝穿刺胆道引流管(PTCD)引流>100mL/h，呈鲜红色，持续时间可达3h以上，且引流管表面触感温热，可考虑为继发出血可能。此外，对于出现的上述如脓肿、胆汁瘘等并发症, 可以通过超声/CT引导进行穿刺置管引流, 且在穿刺抽液后可以进行细菌学检查, 有助于选择敏感的抗菌药物。所以，彩超/CT引导下经皮穿刺置管引流治疗肝损伤并发症，是一种微创、有效、安全、简便的方法。

2.2经内镜鼻胆管引流术(ENBD) SLT胆汁瘘发生率较高，ENBD治疗胆汁瘘是一种安全有效的方法,且明显优于其他治疗方法[28-29]，特别是配合彩超/CT引导下穿刺置管引流效果尤为明显, 能迅速控制胆汁腹腔外漏, 明显地减少外引流量, 有利于腹膜炎症的局限和吸收, 减少胆汁造成的刺激和中毒症状,加快瘘口的愈合。行ENBD应越早越好, 一旦发现胆汁瘘即行 ENBD, 以尽量减少胆汁对腹腔的污染, 减轻炎症。另外，SLT伤存在肝实质损伤，同时伴发肝内胆管损伤，亦可出现胆汁淤积、感染等，也成为TAE术后必须解决的问题。ENBD作为一种微创、简单的方法，能使感染胆汁直接引流出来，迅速解除胆管梗阻，可避免手术的风险，且疗效满意。ENBD可抽取胆汁进行各种检查,如细菌培养等。经鼻胆管可随时重复行鼻胆管造影，了解胆管损伤部位、类型及是否需要外科手术干预。

综上所述，SLT救治的首要任务是尽快控制肝动脉出血，而TAE是一种准确、快速控制肝损伤出血的方法，而后续出现的坏死组织继发感染、胆管损伤、胆汁瘘等上述提到的并发症，可以通过彩超/CT引导下穿刺置管引流术以及ENBD等多种介入微创外科技术逐步解决。但是，如何准确把握TAE适应证以及治疗的时机，还需要大量临床研究去验证。