支撑喉镜下声带息肉切除术中声门显露困难患者手术方法分析

王 平， 赵作家， 朱 姝， 黄常明， 奚益平， 陈 超

核工业四一六医院 成都医学院第二附属医院 耳鼻咽喉科，四川 成都 610051

声带息肉是临床常见的耳鼻喉科疾病，通常采用手术治疗或保守治疗，但多数情况下,药物保守治疗效果较差，因此，手术治疗应用更为广泛[1-2]。近年来，支撑喉镜在现代耳鼻咽喉头颈外科中得到广泛应用，但对于支撑喉镜下声带息肉切除术中声门显露困难的患者，手术可能无法正常进行，甚至增加手术并发症。开展喉显微手术的医院都会遇到声门显露困难的情况[3]。术中遇到声门显露困难的患者时，确保手术顺利完成并减少并发症的发生是耳鼻喉医师所关心的问题。本研究对支撑喉镜下声带息肉切除术中声门显露困难患者的手术方法进行分析，旨在为临床处理支撑喉镜下声门显露困难患者提供经验。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2013年1月至2016年12月行支撑喉镜下声带息肉切除术过程中存在声门显露困难的16例患者为研究对象，患者术前常规行电子喉镜检查，术后均行病理检查确诊为声带息肉。其中，男性10例，女性6例；年龄35～64岁，中位年龄54岁。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 患者均采用静脉、吸入复合麻醉，选用6.0～6.5 mm的气管插管。取仰卧位，常规消毒、铺巾后，头部尽量后仰，以纱布保护上切牙，支撑喉镜(浙江天松医疗器械股份有限公司)沿舌根顺气管导管上缘进入，显露会厌缘后，上挑会厌。调整患者头颈部位置、垫肩，按压甲状软骨，并给予足够肌松药物后，将支撑喉镜喉内镜取出，放入支撑喉镜管内。当喉内镜放入支撑喉镜管内仍不能显露声带病变时，通常结合膀胱镜完成手术。将膀胱镜从支撑喉镜镜管内伸入，越过支撑喉镜前端，抵近声门，以显露声带病变及前联合。当支撑喉镜及膀胱镜均不能显露声带病变，或手术器械不能达到病变部位时，采用电子喉镜下进行手术。将支撑喉镜稍向外退，电子喉镜从支撑喉镜管内插入至喉部。当完全显露病变后，运用器械切除病变，术中尽量不损伤声带正常组织，并将声带边缘修剪光滑整齐。切除病变时，若显微手术刀可达病变部位，则用显微手术刀切开声带正常组织与病变组织交界处。因翘头喉钳具有一定角度，可使用翘头喉钳分次切除息肉，修整声带边缘，使声带边缘光滑平整。若翘头喉钳不能直接到达病变部位，可将翘头喉钳适当弯曲，适当增加息肉钳的弧度。采用电子喉镜的患者通过活检钳分次钳除息肉。若术中出血，以喉钳钳持大小合适的干燥棉球或浸有肾上腺素盐水的棉球压迫止血。切除病变后，观察确认无病变残留及相关并发症后，退出操作器械，术毕。

1.2.2 术后处理 患者麻醉清醒拔管后送回病房。给予地塞米松5～10 mg静脉滴注2～3 d，1次/d。嘱患者清淡饮食，禁声休息2周。对于病变靠近前联合患者，嘱其多做深呼吸，防止声带粘连。于术后1个月及3个月复查喉镜。

1.3 声门显露程度分级 根据Hsiung等[4]对声门显露的定义，对声门显露程度进行分级。分级标准：(1)在自然或有外力作用于喉部的情况下，仅可显露声带后1/3、声带前2/3无法显露为Ⅳ度；(2)在有外力作用于喉部的情况下，仅可显露声带后2/3为Ⅲ度；(3)在有外力作用于喉部的情况下，仅声带前联合无法显露为Ⅱ度；(4)在自然或有外力作用于喉部的情况下，声门可完整显露属Ⅰ度。本研究将声门显露程度为Ⅲ度、Ⅳ度定为声门显露困难。

1.4 疗效评价标准 以声带运动、边缘光滑整齐程度，闭合度以及发音的主观感觉效果做为评价标准[5]。治愈：术后1个月内声音恢复，与正常人相似，两侧声带无明显充血，边缘光滑，患者对声音满意。好转：声音嘶哑较前明显改善，两侧声带边缘略粗糙，患者对声音欠满意。无效：声音嘶哑无明显改善，患者声带边缘粗糙，闭合欠佳，息肉残留或仍有突起物，患者声音不满意，有咽异物感。

2 结果

16例患者声门显露困难分度，Ⅲ度13例，Ⅳ度3例。患者均顺利完成手术，1例患者上切牙釉质少许磨损；2例患者口咽黏膜不同程度擦伤；1例患者术后舌体麻木。口咽黏膜损伤及舌体麻木患者均于术后1周左右恢复。术后3个月复查，3例患者声门闭合欠佳，声带边缘稍粗糙，均无息肉残留及声带损伤。随访9个月，支撑喉镜治愈7例，好转1例；结合膀胱镜治愈4例，好转1例；结合电子喉镜治愈2例，好转1例。

3 讨论

声门显露困难的发生率为1.4%～6.6%[6-8]，术前充分评估声门显露困难尤为重要。黄晨等[9]研究报道，甲状软骨上切迹-下颌骨颏下角距离及Friedman舌根分级为声门显露困难的独立危险因素。金晓峰等[10]研究显示，肥胖以及与颈部、咽喉部解剖有关的多种因素与支撑喉镜下声门显露困难程度有关。吕萍等[11]研究认为，间接喉镜下Yamamoto分级可用于术前预测支撑喉镜声门显露困难，Yamamoto分级3级以上者，术中声门显露困难发生率高。黎景佳等[12]认为，患者术前间接喉镜检查Cormack-Lehane评分、最大张口间距及颈部屈伸度在一定程度上可预测支撑喉镜显微手术声门区显露情况。术前应对患者进行初步评估，对声门显露困难的发生进行预测，做好相关手术器械的准备及术前医患沟通。声门显露常需麻醉医师配合。本研究患者均采用静脉、吸入复合麻醉，选用6.0～6.5 mm的气管插管，较常规气管插管小1号。在全身麻醉情况下，患者无咽反射等表面麻醉的不良反应，且声带处于外展位并保持静止，无需患者配合，更有利于病变的切除。对于声门显露困难的患者，需追加肌松药或等待肌松药药效达到高峰。

术中可利用胸颈关节屈曲-寰枕关节仰伸位，即嗅式位，肩胸下垫枕，使胸颈关节屈曲，头下垫圈使寰枕关节仰伸，更利于声门显露[13]。Ohno等[6]研究认为，使用尽可能大的喉镜可更好地分开声门上组织，获得更好的声门视野，横截面为三角形的喉镜更加贴合声门前联合的外形，能提供更好的声门显露。当支撑喉镜声门显露困难时，可选择较小的喉镜，有利于前联合的显露。在显露声带前部困难时，可适当地增加翘头喉钳弧度以便达到病变位置。

然而，仍有部分声门显露困难患者在常规支撑喉镜下不能正常完成手术。因此，本研究采用以下手术方式完成手术：(1)调整支撑喉镜。改变喉内镜位置放入支撑喉镜管内，视野可较常规支撑喉镜前移1～2 cm，可适当调节喉内镜位置，更利于显露声门及观察病变组织。(2)当调整支撑喉镜无法完全显露声门及病变时，可选择镜体更长的膀胱镜，可适当突出支撑喉镜镜管，更加靠近声门观察病变。必要时可将息肉钳适当弯曲，以达到切除声带病变的目的。(3)当上述两种手术方式都不能显露声门时，采用经支撑喉镜管内导入电子喉镜，将支撑喉镜镜管适当外移，以不阻挡电子喉镜镜体前端的弯曲灵活性为标准，在监视器下分次切除病变。本研究中，3例Ⅳ度声门显露困难的患者，若强行显露声门，会增加并发症发生，选择结合电子喉镜手术。但上述方法均存在各自的缺点，将支撑喉镜的喉内镜及膀胱镜置入支撑喉镜管内的缺点是占用一部分操作空间，增加手术操作难度；电子喉镜弯曲灵活性，是解决声门显露困难较好的方法，但对于广基息肉需分次钳取，或因钳取后出血对视野的影响，存在一定局限性。此外，有研究报道，可调式支撑喉镜[14]、可视喉镜[15]、自制弧形喉镜[16]在治疗声门显露困难患者时也具有较好疗效。

综上所述，将支撑喉镜的喉内镜放入支撑喉镜管内、支撑喉镜结合膀胱镜或电子喉镜使用，能够基本保证声门显露困难的患者顺利完成手术，取得较好疗效，减少并发症发生，是支撑喉镜手术的有益补充。