冠状动脉旁路移植术治疗高龄冠状动脉粥样硬化性心脏病患者临床观察

贺元辰， 韩宏光， 陶登顺， 历 志， 徐莉莹， 张晓慧

北部战区总医院心血管外科，辽宁沈阳110016

近年来，冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)的发病率逐年增加，临床主要表现为心悸、胸痛、胸闷及乏力等[1]。

冠状动脉血管粥样硬化会导致血管阻塞或狭窄，从而引起心肌缺氧、缺血，甚至出现心肌梗死、猝死等。冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)能彻底重建血管，增加缺血心肌的血液供应，有效解除或缓解心绞痛症状，避免心肌梗死的发生，改善患者的运动耐力，提高其生活质量，是CAD的主要治疗方法。高龄是CAD患者行CABG的危险因素之一[2-3]。本研究旨在探讨80岁以上高龄CAD患者行CABG的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年12月至2018年12月收治的80岁以上高龄CAD患者20例为研究对象。其中，男性15例，女性5例；年龄80～88岁，中位年龄83.4岁；合并高血压病18例，糖尿病17例，血脂异常15例，脑梗死病史4例。本组20例患者冠脉造影均显示多支血管病变。

1.2 治疗方法 本组20例患者均行非体外循环CABG，注射肝素，左乳内动脉吻合左前降支，大隐静脉与升主动脉吻合。显露所需搭桥的冠状动脉，固定靶血管的邻近心肌，随后吻合相应冠状动脉。患者在麻醉诱导前30 min口服地西泮，肌肉注射吗啡后置入气管插管、导尿管，桡动脉测压管及Swan-Ganz导管。麻醉方案分为诱导和维持2个阶段，维持阶段给予丙泊酚、枸橼酸舒芬太尼、罗库溴铵，吸入七氟醚。通气策略为潮气量8～10 ml/kg，呼吸12次/min，吸入氧浓度50%。患者均在全身麻醉后取胸骨后正中切口，切开心包，探查冠状动脉病变情况，选择适当的吻合靶点，确定吻合支数，常规游离左侧乳房内动脉，多支病变者加用大隐静脉或桡动脉。术中左乳内动脉全部吻合于前降支，心脏表面吻合移植血管均采用7-0 prolene线，主动脉侧壁吻合移植血管均采用6-0 prolene线，所有吻合口均采用连续缝合的方法。术中根据循环情况，调整多巴酚丁胺、去氧肾上腺素及肾上腺素等血管活性药的用量，如果上述药物难以维持循环，可考虑行主动脉内球囊反搏辅助。术后次日常规服用β受体阻滞剂及阿司匹林，补充钾、镁，维持其正常高值。应用桡动脉作为移植血管者，术后常规口服地尔硫卓预防血管痉挛，根据患者心功能情况决定是否服用地高辛、利尿剂等药物。

1.3 观察指标 记录患者的相关治疗指标，包括平均输血量、机械通气时间、平均ICU停留时间及平均住院时间等。观察患者的急性肾衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭及新发心房颤动发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示；计数资料以例(百分率)表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

20例患者的平均输血量为(435±265)ml，机械通气时间为(2.23±0.12)d，平均ICU停留时间为(2.56±0.72)d，平均住院时间为(10.21±1.03)d。本组20例患者无死亡，发生急性肾衰竭1例(5.0%)，呼吸衰竭3例(15.0%)，新发心房颤动4例(20.0%)，心力衰竭1例(5.0%)。

3 讨论

CAD的治疗方法有搭桥和支架植入，如果是局限性病变，属于冠状动脉单支，采用支架植入的方法，对患者的损伤小，有利于促进患者的恢复，缩短治疗时间。对弥漫性病变、冠状动脉多支血管病变，行CABG安全有效。CABG可使患者心肌缺血、缺氧的状态得到改善[4]。心脏搏出的血从主动脉经过血管桥，流向冠状动脉远端，到达缺血的心肌[5]。

CABG术中取一段位于腿部的自体大隐静脉，在冠状动脉堵塞病变和升主动脉之间搭桥。主动脉血液通过移植血管，向冠状动脉远端供应，从而使心肌血液供应恢复，改善心肌缺血的状态以及心脏功能，消除心绞痛等症状，重建血运。在冠状动脉狭窄的远端和近端建立一条通道，血液可以绕过狭窄的部位，从而到达远端。用于CABG的血管通常有腹壁下动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、乳内动脉及大隐静脉等，需要根据具体情况进行选择。一般使用左乳内动脉与左前降支吻合。为保护血管桥，通常使用罂粟碱盐水。

CABG可在非体外循环和体外循环两种方式下进行。体外循环下行CABG，会破坏血细胞，释放和生成炎症介质，激活炎性反应，损伤器官和组织，出现心肌细胞坏死、心律失常等并发症；另外，由于大量液体的注入，会增加容量负荷，对全身器官可造成潜在的影响[6]。非体外循环下行CABG，能够减少并发症的发生，对于合并肺病、糖尿病、升主动脉钙化、消化道出血、脑中风及肾功能不全等的患者，具有较高的安全性。非体外循环在患者心脏未暂停跳动时进行，可以减少心肌损伤[7]。80岁以上的高龄患者，器官功能减退，采用CABG可以明显减少患者输血量，避免再灌注损伤和心肌缺血，从而保护肝、肾、脑及肺等器官[8-9]。非体外循环下行CABG，不破坏机体的凝血功能，可降低手术风险和急性肾衰竭、呼吸衰竭及新发心房颤动的发生率。CAD多发于中老年群体。饮食、不良生活习惯、遗传因素等均是CAD的发病诱因。在给予CABG治疗的同时，需要掌握其治疗的适应证，最大限度地降低手术风险[10]。

80岁以上的高龄患者，机体功能逐渐减退，围术期易发生各种并发症。对于合并糖尿病、高血压、高血脂，或升主动脉硬化的CAD患者，手术时要维持血压稳定，尽量缩短手术时间，保证术中及术后肾的有效血流灌注。手术中主动脉插管或打孔时，要合理选择部位，防止粥样硬化斑块脱落而发生脑栓塞等脑部并发症。术后要注意对高龄患者的营养支持，以及血糖的控制，采用胃肠道结合静脉补充营养。注意维持循环稳定，由于高龄患者的血管弹性差，对血管活性药物的敏感性下降，需要从小剂量开始逐渐增加。

综上所述，80岁以上高龄CAD患者于非体外循环下行CABG，取得良好的治疗效果。围术期适当的处理对患者的机体恢复至关重要。