单纯性肥胖的生酮治疗临床路径

陈秋霞, 李增宁, 郑锦峰, 郑 璇, 朱翠凤, 周 莉, 杨 辉, 杨柳青, 江 波

(1. 浙江省衢州市柯城人民医院, 浙江 衢州, 324000;2. 河北医科大学附属第一医院, 河北 石家庄, 050011;3. 解放军南京总医院, 江苏 南京, 210002; 4. 海军军医大学长海医院, 上海, 200433;5. 南方医科大学深圳医院, 广东 深圳, 518110; 6. 苏州大学附属第一医院, 江苏 苏州, 215006;7. 首都医科大学附属北京世纪坛医院, 北京, 100038)

生酮饮食(ketogenic diet, KD)在小儿癫痫的治疗应用已充分证明了其有效性与安全性[1]。随着对糖脂代谢认识的不断深入，尤其是近年来一系列临床研究与动物实验的结果发布，逐步更新着学术界既往对油脂与胆固醇的观念。生酮饮食在体质量管理领域的应用也在逐步拓展，可喜的是中国生酮/低碳水化合物饮食进行慢性病管理的受众范围越来越广泛。

作为医务工作者，必须清醒地认识到生酮饮食不是万能的，只是一门营养学的分支，是一种营养素极度不均衡的饮食方式。生酮饮食有其利也有其弊，最大限度地发挥其有利的一面，最大限度地减少其带来的各种风险因素，是对生酮饮食最大的呵护。同时需要注意的是生酮/低碳水化合物饮食有泛化、滥用、过度拔高和商业化的倾向。

我们有幸看到《生酮饮食干预多囊卵巢综合征中国专家共识(2018年版)》[2]与《单纯性肥胖的生酮治疗临床路径》陆续发表，面向生酮饮食从业人员的《生酮治疗高级研修班》连续开班，生酮饮食已经在向标准化、规范化应用逐步迈进。

1 适用对象

第一诊断为单纯性肥胖[3-4]。

2 诊断依据

根据《现代临床营养学》(科学出版社)、中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识(2016年版)[5-6]等诊断单纯性肥胖必须具备以下条件: ① 病史、体检和实验室检查排除继发性肥胖; ② 实测体质量超过标准体质量的20%以上，脂肪百分率为男性大于20%, 女性大于30%, 体质量指数大于28 kg/m2[4,7]。未排除继发性肥胖可以考虑以下检查: ① X线检查，蝶鞍是否扩大、骨质有无明显破坏; ② 血皮质醇检查; ③检测三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、促甲状腺激素(TSH), 以排除间脑性、垂体性、肾上腺皮质功能、甲状腺功能异常与植物神经功能紊乱等。应注意鉴别由于肥胖病引起的一系列内分泌功能障碍而导致的上述检查异常。

3 进入路径标准

单纯性肥胖生酮治疗的临床路径(见图1、表1)如下:

① 第一诊断必须符合单纯性肥胖诊断标准。

② 当患者同时患有其他疾病，但不需要临床特殊处理，同时也不影响第一诊断的路径流程的实施，可以进入路径。

③ 排除生酮饮食禁忌证[8]。代谢禁忌: 肉毒碱缺乏症[9-10]、肉毒碱棕榈酰基转移酶 Ⅰ或 Ⅱ缺乏症[11]、肉毒碱转移酶Ⅱ缺乏症[12]、β-氧化酶缺乏症、中链酰基脱氢酶缺乏症、长链酰基脱氢酶缺乏症、短链酰基脱氢酶缺乏症[13]、长链3-羟基脂酰辅酶缺乏症、中链3-羟基脂酰辅酶缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症、卟啉病[14]。一般状况禁忌: 胰腺炎病史、活动性胆囊疾病、肝功能损害、脂肪消化障碍、肾衰病史、怀孕和哺乳。相对禁忌: 严重循环系统、呼吸系统、血液系统疾病，肝功能、肾功能损害，高脂血症，泌尿系统结石，年龄小于2个月，正在感染或者体质极差的患者，不能配合的患者，不合格的监护人。

图1 生酮减脂工作流程图

表1 生酮治疗单纯性肥胖流程说明

④ 与药物相互作用。抗癫痫药如唑尼沙胺、妥泰和乙酰唑胺可引起酸中毒，与生酮疗法一起治疗会加重酸中毒。

4 治疗方案

① 生酮干预。生酮减脂饮食三大营养素供能比(脂肪70%～75%, 碳水化合物3%～5%, 蛋白质20%～27%)[15-20]。肥胖人员每日三餐为经过严格计算的生酮减肥餐，另加膳食纤维30 g/d, 复合维生素、矿物质常规补充。每日饮水大于2 000 mL。对于尿酸高者可酌情服用碳酸氢钠片。

② 抗阻运动。为防止体质量降低、便秘等，建议进行适当的抗阻运动，一般每周锻炼3次以上，每次间隔不应超过3 d, 每次运动时间30～60 min。常见的抗阻力训练[21-22]有仰式俯卧撑、哑铃、杠铃等，可根据自身爱好及身体情况选择合适的运动项目，要求动作尽量标准，强度要循序渐进[23-25]。

③ 随访。减肥人员每天在相同条件下测体质量和尿酮，每周进行人体测量及血酮检测，并与专业人员交流主观感受，包括食欲、不适症状等，以便及时调整方案, 间隔1个月复测肝、肾功能常规、血脂常规、空腹血糖及胰岛素等。建议尿酮～, 血酮2～3 mmol/L[8]。肥胖合并多囊卵巢综合征[2]患者，增加输卵管与卵巢彩色超声以及激素6项检查[26]。

5 常见问题及处理措施

① 低血糖: 口服1杯果汁或者糖水可缓解，使用“柔性生酮”方式[27]可显著减少低血糖的发生率。

② 过分酮症: 通过血气分析，若pH值正常，可继续进行生酮饮食。若pH值低(非代偿性酸中毒)，可适当提高碳水化合物比例。

③ 恶心、呕吐: 适当增加碳水化合物比例。

④ 困倦或嗜睡: 一般为短暂性的, 1～2周内消失。注意有无合并使用其他致嗜睡的药物(如鲁米那、安定)。

⑤ 腹泻: 发生率较低，为对较高脂肪饮食的不耐受，对症处理数日后好转。

⑥ 便秘: 适当增加运动，增加膳食纤维摄入。

⑦ 血脂异常: 降低生酮饮食中脂肪比例，适当增加碳水化合物。

⑧ 皮肤瘙痒: 患者洗澡时使用弱碱性肥皂。前述措施仍无明显改善时，适当增加碳水化合物供给以降低血酮水平。