术前应用羟考酮对老年腹腔镜胆囊切除术后疼痛及系统性炎症反应的影响

刘祯庆 陈晓东 徐同生 毛一帆

(无锡市第九人民医院麻醉科，江苏 无锡 214062)

腹腔镜下胆囊切除术(LC)是临床开展最早也是当前最为常见的腹腔镜辅助手术〔1,2〕。随着我国人口老龄化的快速发展，临床上因胆囊良性病变需要施行胆囊切除术的老年患者数量不断增多。腹腔镜手术因其创伤小，恢复快，在临床中广泛使用，对于老年患者来说依然适用。任何手术后都可能产生疼痛及应激等病理生理过程，严重的应激将影响术后恢复，甚至危及患者生命〔2,3〕。围术期镇痛对于促进患者康复具有重要价值。羟考酮是半合成阿片受体激动剂，具有μ、κ受体双重激动作用，主要作用于中枢神经系统及平滑肌〔4〕。本研究以接受LC的患者为研究对象，分析术前给予羟考酮对患者术后康复、疼痛及系统性炎症反应的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入分析2015～2017年在无锡市第九人民医院接受LC治疗患者的临床资料。依据术前是否给予羟考酮治疗分为观察组(使用)及对照组(不使用)。所有患者因胆囊良性疾病行LC，年龄均≥60岁，同时排除以下情况：合并活动性感染；合并自身免疫性疾病；合并恶性肿瘤等终末期疾病；合并严重肝肾功能障碍；阿片类药物过敏史；麻醉性阵痛药物滥用史；临床资料缺失。共纳入观察组41 例，对照组42例。两组性别、年龄、体重指数(BMI)等一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较(n)

1.2治疗及检测 两组均接受同一组医师所施行的LC。观察组于麻醉开始前20 min给予羟考酮(0.05～0.08 mg/kg，静脉注射)。记录手术时间及术后恢复效果：手术时间、通气时间、下床活动、术后住院日。采用视觉模拟评分(VAS)指标：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛，能忍受；4～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠，分别于术后1 h、6 h、12 h、24 h评估疼痛情况。于术后24 h采集两组静脉血5 ml，采用酶联免疫吸附试验检测如下指标，包括：C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6、IL-10及肿瘤坏死因子(TNF)-α，检测采用商品化试剂盒(R&D，USA)。

1.3观察指标 比较两组手术时间及术后康复情况，包括手术时间、通气时间、下床活动、术后住院日；比较两组术后疼痛情况；比较两组术后系统性炎症/应激指标，包括：CRP、IL-6、IL-10及TNF-α。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0统计软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术时间及术后康复效果比较 两组术后通气时间(t=1.887，P=0.066)及术后住院日(t=1.782，P=0.078)比较差异均无统计学意义。观察组患者术后下床活动时间显著早于对照组(t=7.090，P<0.01)，见表2。

表2 两组手术时间及术后康复效果比较

2.2两组术后疼痛情况比较 观察组术后1 h(t=41.160，P<0.01)、6 h(t=20.500，P<0.01)、12 h(t=8.257，P<0.01)及24 h(t=18.130，P<0.01)疼痛VAS均显著低于对照组，见表3。

表3 两组术后疼痛情况比较分)

2.3两组术后系统性炎症/应激反应比较 观察组术后24 h外周血CRP(t=5.246，P<0.01)、IL-6(t=4.035，P<0.01)及TNF-α(t=4.112，P<0.01)水平均显著低于对照组。而两组外周血IL-10水平比较差异无统计学意义(t=1.296，P=0.199)。见表4。

表4 两组术后炎症/应激反应比较

3 讨 论

胆囊良性疾病的主要治疗方式依靠外科手术〔5〕。传统的开腹手术因为创伤较大，术后康复过程缓慢，现已经基本废弃或仅在情况复杂时采用。LC具有创伤小，术后康复快，且能够达到与开腹手术相当的胆囊切除效果〔6,7〕。但任何手术均无法彻底消除手术创伤所致的术后疼痛及炎症/应激反应。轻度的术后疼痛可以提示创伤部位尚未恢复，引发机体的保护反应〔8〕。同样，术后一定程度的炎症反应和应激反应同样具有保护作用〔9〕。但严重的术后疼痛和应激反应，可以引起一系列不良反应，持续疼痛可加重术后炎症/应激反应，对患者术后恢复过程产生不利影响〔10,11〕。患者术后除切口疼痛外，内脏痛及放射痛均较明显，且其疼痛程度及持续时间往往超过切口疼痛，给患者带来沉重的身体及精神负担〔12〕。持续疼痛可加重术后炎症/应激反应，引起多种炎症介质的释放产生血管扩张、通透性增加和白细胞渗出的过程，导致血管扩张、组织水肿进而影响术后恢复。

随着我国人口老龄化不断加剧，我国老年胆囊良性病变患者数量不断增多。对于老年患者而言，尽快促进术后康复具有更为重要的作用。因为老年患者多合并基础疾病，处于持续应激和术后康复状态有加重或诱发基础疾病加剧的可能〔13〕。腹腔镜手术以其手术创伤小、术后恢复快在外科手术中的地位越来越高，LC是腹腔镜手术中开展最早且成熟度最高的一类手术。与传统开腹胆囊切除术相比其更适用于老年患者。在获得术后住院时间缩短、并发症减少的情况下，术后镇痛成为LC围术期新的追求。羟考酮为一类半合成的纯阿片受体激动药物，主要通过激动中枢神经系统内的阿片受体而起作用，具有较强的镇痛作用，同时能够调节体内炎症介质的水平，进而减少术后炎症/应激反应〔14,15〕。

本研究提示良好的镇痛有利于患者术后的康复及早期功能锻炼。CRP是经典的急性期反应蛋白，可以反映炎症及应激的水平〔16〕。而IL-6及TNF-α则是非特异性促炎介质，可在创伤、炎症及感染过程中显著上升〔17〕。这一结果提示羟考酮可有效降低术后炎症及应激反应。但其进一步机制仍需要进一步的探讨。虽然本研究取得一定发现，但由于样本量有限所得结果尚需更大样本量的研究以证实。