老年肝外胆管结石三种手术治疗模式的临床效果

李飞 李德新

(四川省人民医院肝胆外科，四川 成都 610101)

胆石症是肝胆胰脾外科的常见病及多发病，肝外胆管结石好发于胆总管中下段，临床表现为胆总管结石的症状主要表现为发热、寒战、上腹疼痛及黄疸，即Charcot三联征，给患者带来巨大痛苦〔1〕。老年患者机体代谢和结构出现退行性改变，内环境紊乱，疾病的发生率呈增高趋势，老年人肝外胆道结石并胆道感染的发病率愈来愈高，且其年增长率明显高于其他年龄段〔2〕。临床上，老年患者多合并有其他慢性疾病，健康状况较差，肝外胆管疾病进展迅速，保守治疗效果差，因此，及时手术取石就成为治疗的关键〔3〕。本文对3种手术方法治疗老年肝外胆管结石的临床效果及安全性进行比较。

1 资料与方法

1.1一般资料 四川省人民医院2014年4月至2016年4月老年肝外胆管结石患者140例随机分为对照组，观察组A和观察组B。对照组40例，男17例，女23例，年龄60～90岁，平均(69.8±3.7)岁；观察组A 50例，男22例，女28例，年龄60～90岁，平均(70.1±3.9)岁；观察组B 50例，男20例，女30例，年龄60～90岁，平均(69.7±4.1)岁。3组年龄、性别无明显差异(P>0.05)。

1.2纳入标准 患者均知情同意，且符合以下条件：①肝外胆管结石的诊断标准，并经过B超和磁共振成像(MRI)明确诊断，且无肝内胆道病变；②胆总管直径≥0.8 cm，而胆管直径≤3.0 cm；③近期无上腹部手术史；④排除既往有取石手术史的患者；⑤排除存在严重的胆道梗阻，或合并急性腹膜炎、肝内胆管结石等疾病；⑥排除有严重肝、肾功能严重损失的患者及其他系统严重疾病的患者。

1.3治疗方法 所有患者术前接受完整检查，如血尿常规、肝肾功能、凝血常规、心电图等以明确诊断。同时接受相同的围术期常规治疗，如补液治疗，水、电解质调控治疗等，并积极治疗高血压、糖尿病等基础疾病。对照组采用常规开腹行胆囊切除术联合胆总管切开取石T管引流术。观察组A接受腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石、T管引流术。所有患者术前进行胃肠减压，并采用头高脚底、右侧高位的体位。操作均采用四孔法，即在脐部置入10 mm Trocar，右侧肋缘下锁骨中线和腋前线分别置入5 mm Trocar，于剑突下穿刺置入1个10 mm Trocar 做操作孔。探查并切除胆囊，切开浆膜并显露胆总管前壁1 cm后使用电凝刀电凝胆总管预切开处，切开胆总管1～2 cm，吸除溢出胆汁后扩大切口，并取出胆总管内结石。若胆总管结石不易挤出，则用纤维胆道镜经剑突下穿刺孔插入胆总管用网篮套取结石。在确保无残留结石后常规在胆总管留置T形管(20～22 F)，采用胆道缝合线缝合并于右锁骨中线肋缘于下套管穿刺孔引出固定。winslow 孔常规留置引流管于术后 3～5 d拔除。术后约4 w(患者可带T管出院)后行胆道镜检查有无残留结石，若无结石则拔出T管。观察组B接受腹腔镜联合十二指肠镜治疗，在采用腹腔镜行胆囊切除术后，撤去无菌单，置入十二指肠镜，于降部后停止，寻找十二指肠乳头并进行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查，证实胆管内有结石后行内镜治疗。使用内镜下乳头肌球囊扩张术(EPBD)取石，经十二指肠内镜沿造影管道插入斑马导丝，沿导丝植入球形气囊，扩张胆总管远端机壶腹部，球囊保持5～8个大气压，不超过胆总管直径。扩张乳沟后使用石网篮或柱状气囊导管取出胆总管结石，并常规鼻胆管引流 。术后3 d后行造影复查有无残余结石。术后3组接受相同的围术期护理，如胃肠减压、补液等。

1.4观察指标 比较取石成功率、手术相关指标(手术时间、术中出血量)，术后恢复指标(排气时间、住院天数、术后引流量及引流天数)及术后并发症(术后24 h血淀粉酶值异常、胆瘘、切口感染)。疼痛评分采用数字评价量表(NRS)评分，0分表示无痛，10分表示最痛。血淀粉酶值正常值为0～85 IU/L，超出此范围为异常。

1.5统计学分析 采用SPSS17.0统计学软件进行χ2检验(如有理论T值<5则使用校正χ2检验)和t检验。

2 结 果

2.13组治疗有效率比较 3组无因取石而死亡的患者。对照组、观察组A和观察组B组取石成功率分别为38例(95.0%)，48例(96.0%)和49例(98.0%)，且各组间差异无明显差异(P>0.05)。

2.23组手术相关指标比较 观察组A和观察组B手术时间和术中出血量均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组B手术时间低于观察组A，而术中出血量则高于观察组A，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组手术相关指标、术后恢复及并发症情况比较

与对照组比较：1)P<0.05，与观察组A比较：2)P<0.05

2.33组术后恢复指标比较 观察组A和观察组B的下床时间、排气时间、住院时间和术后疼痛程度均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组B下床时间短于对照组A，差异有统计学意义(P<0.05)，而观察组A、B间其他指标无明显差异。见表1。

2.43组住院费用及术后并发症比较 观察组A住院费用低于对照组和观察组B，对照组和观察组A术后1 d血淀粉酶异常的发病率低于观察组B，而观察组A和B切口感染及胆瘘的发病率则低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨 论

胆石症是临床常见病和多见病，女性的发病率高于男性，且随着年龄而呈高发趋势〔4〕。胆石症根据发病位置分为胆囊结石、肝内胆管结石和肝外胆管结石，其中以肝外胆管结石较多。肝外胆管结石多发生于胆总管下段，又分为原发性和继发性肝外胆管结石。研究发现，肝外胆管结石多发于老年患者，加之老年人机体较差，病情进展快，危害更严重〔5〕。老年肝外胆管结石有其独有的特点：①老年人免疫力差，肝外胆管结石发病隐匿，进展快，后果更为严重，且起初症状不典型〔6〕。②老年患者机体反应差，对疼痛敏感较差，多数患者临床症状不明显，白细胞及C-反应蛋白对炎症反应的敏感性差，易造成漏诊、误诊。③老年人Oddi括约肌松弛，细菌易逆行进入胆道，胆道净化能力下降，易发生逆行性胆道感染，甚至发展成急性阻塞性化脓性胆管炎(AOSC)〔7〕。④老年患者因伴随其他慢性疾病、既往腹部手术史等原因，对手术耐受力较低，术后恢复慢，不良反应多。

目前，肝外胆管结石的临床治疗以手术取石为主，传统的开腹胆囊切除术、胆总管探查取石术联合T管引流术治疗效果确切，适应证广。但老年患者身体状况较差，而传统开腹手术虽然治疗效果好，但对患者创伤较大，不宜应用于老年患者。随着医疗技术的发展，微创技术是医学发展的方向〔8，9〕。目前，临床上腹腔镜、胆囊镜、十二指肠镜等内镜已得到较为广泛的应用。近些年，腹腔镜下胆总管切开探查取石术、T管引流或一期缝合等微创手术得到发展，具有保留Oddi括约肌的特点，疗效较好，但该术式较为复杂，技术要求高，操作不当而导致开腹率较高，且一期缝合较易导致胆管狭窄〔10～12〕。而腹腔镜联合十二指肠镜或胆管镜的操作已较为成熟，易于推广，且临床效果好。

腹腔镜联合胆囊镜治疗老年肝外胆管结石对患者创伤较小，尤其对腹腔内脏器影响较小，完整地保留十二指肠乳头括约肌的功能，患者胃肠功能恢复快，并发症发生少，非常适宜用于老年患者治疗〔13〕。而腹腔镜联合十二指肠镜包含腹腔镜胆囊切除术和十二指肠镜行ERCP、EPBD后以取石网篮、球囊取净胆管中结石，患者创伤小，全身反应轻，患者恢复快、对肥胖患者和老年人更为适合〔14，15〕。此术式不必切开胆总管，保证了胆总管的完整性，使胆道病变在微创手术治疗中的范围得以拓宽，但值得注意的是该术式破坏了十二指肠乳头括约肌，易导致继发胆道系统并发症的发生，并高淀粉酶血症、出血、急性胰腺炎、急性胆道感染等并发症〔16，17〕。本研究中两种微创手术均有和开腹手术相同的取石成功率，同时微创手术手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间和术后疼痛程度、不良反应等均优于开腹手术。腹腔镜联合胆囊镜虽然手术时间长于腹腔镜联合十二指肠镜，但下床时间较短，不良反应少，住院费用低。故此，综合考虑对于老年肝外胆管结石更适合使用腹腔镜联合胆囊镜治疗。