左膈副脾误诊为胃间质瘤1例报告

马福林 赵志强 聂元华 陈敏学 康迎新 康博雄 樊 勇 刘永永 王 琛

(兰州大学第二医院普通外科四病区，兰州 730030)

副脾常发生在脾脏以外的其他组织或脏器[1，2]，常因压迫或扭转而产生症状[3]。由于缺乏特异的诊断方式和临床表现，使副脾成为影像科和临床医师认知的盲区而造成误诊。目前，副脾误诊为肿瘤的临床案例较多[1，2，4]。因此，急需提高副脾的诊断水平和临床医师对副脾的重视程度以减少决策的失误，受益患者。我科2018年11月1例膈肌副脾误诊为胃间质瘤，现报道如下。

1 临床资料

男，57岁，因间断上腹疼痛不适4年，加重半月于2018年11月6日入院。患者于7年前因外伤致脾破裂行脾切除术。体格检查：生命体征平稳，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。腹部查体：左侧见一纵行长约15 cm陈旧性手术瘢痕，触诊上腹轻压痛，肠鸣音3次/min，其余未见异常。实验室检查：白细胞9.42×109/L(我院参考值4.00×109/L～10.00×109/L)，癌胚抗原5.20 ng/ml(我院参考值0.00～3.40 ng/ml)，血小板297×109/L(我院参考值100×109/L～300×109/L)。大便潜血试验阴性。外院胃镜示：胃体部溃疡(高度怀疑恶变)。病理报告：中低分化腺癌，肌层浸润。入院后全腹增强CT示：胃底部胃腔外可见一团块状软组织密度影，边界清楚，大小约2.9 cm×4.2 cm×2.0 cm，平扫及增强各期CT值分别为55、90、128、98 HU，考虑胃间质肿瘤(图1)。当地胃镜病理经我院病理科会诊后诊断为“胃体中分化腺癌”。经多学科专家组(multidisplinary team，MDT)讨论后诊断为：胃恶性肿瘤，拟行腹腔镜下全胃切除术。给予补液等对症支持治疗后患者一般状况改善，充分告知患者及家属病情，2018年11月13日行腹腔镜下全胃切除术。术中见左侧腹部脐水平以上广泛粘连，仔细分离腹腔粘连后，向胃近端游离胃大弯至胃底，见胃大弯胃底处有一约5 cm×5 cm×3 cm肿物，来源于膈肌，压迫胃壁，决定行全胃切除，同时请胸外科医师探查膈肌肿物，见膈肌肿物侵犯膈肌全层，予以分离切除，缝合膈肌。肿物质地较软，薄膜完整。手术时间230 min，术中出血150 ml。术后病理：胃窦浸润溃疡型中分化腺癌(Lauren型：肠型)，大小1 cm×1 cm×0.5 cm；副脾(图2)。术后抗炎、止血等对症支持治疗后患者恢复良好，于2018年11月23日出院。出院后电话随访6个月，患者生活质量尚可，无不适。

2 讨论

副脾是发生于脾脏以外其他脏器或组织的脾组织，10%～35%的人群有至少一个副脾，大小不一[4，5]，常被误诊为消化道相关肿瘤，导致临床决策错误。副脾多数位于脾门、脾蒂或胰尾附近[5]，发生于膈肌的副脾鲜有报道。胃肠间质瘤是胃肠道最常见的间叶肿瘤，最常发生于胃，瘤体可位于腔内、壁内、腔外或带蒂生长[6]。由于胃间质瘤临床特征的高度变异性，使胃周其他病灶易被误诊为胃间质瘤。本例有脾脏创伤后的切除史，副脾位于左侧膈肌，同时压迫胃壁导致误诊为胃间质瘤，而且我院未行胃镜检查，导致漏诊胃肿瘤的确切位置，故而切除全胃并行膈肌肿物切除术。误诊或漏诊的原因主要包括：①副脾位于膈肌临床少见，同时压迫胃壁，且与胃壁分界不清，腹部CT分辨困难。②临床及影像科医师惯性思维，首先考虑胃间质瘤，忽略异位脾组织存在的可能。③临床医师依赖外院检查结果，我院未行胃镜检查，误诊肿瘤确切位置。因此，对于外科医生而言，不应过度依赖于影像诊断资料，有时需要在外院病理确诊的基础上仍需取活组织检查以避免误诊、漏诊。99mTc示踪的变性红细胞单光子发射计算机断层成像(single photon emission computed tomography，SPECT)与腹部增强CT融合图像是鉴别副脾与胃壁下肿物的有效手段[4]。副脾的发生常有脾脏手术史或外伤史[1，4，5]，与脾组织或脾细胞的体内播散是否有关暂无从考证。依目前文献，对于有脾脏手术史或创伤史的患者，临床医师需要额外考虑是否存在副脾，以避免不必要的手术。

图1 全腹增强CT见胃底一团块状软组织密度影，边界清楚，考虑胃间质瘤 图2 脾脏正常结构存在，红白髓定位清楚，可见到脾被膜小梁深入红髓中(HE染色 ×200)