达芬奇机器人与腹腔镜辅助直肠癌Dixon术近期疗效的对比研究*

叶善平 时 军 江群广 邱 华 刘东宁 雷 雄 高庚妹 李太原

(南昌大学第一附属医院普通外科，南昌 330006)

腹腔镜直肠癌根治术因创伤小、恢复快、远期肿瘤学结局与开腹无异而得到广泛应用[1]。随着科学技术的进步，机器人手术系统应运而生，其高清稳定的摄像系统、高自由度的机械臂使手术更加精细化及微创化成为可能[2]。近年来，国内机器人手术系统的引进给结直肠外科领域带来了革命性的变化，在直肠癌根治术中报道日益增多[3，4]，但盆腔自主神经保护方面较少,尤其是在直肠低位前切除术(Dixon术)中罕见有报道。本研究对我科达芬奇机器人与腹腔镜辅助直肠癌Dixon术的近期疗效进行比较，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2016年3月～2018年5月我科行机器人或腹腔镜直肠癌根治术111例，其中机器人组53例，腹腔镜组58例。男56例，女55例。年龄43～73岁，中位年龄57岁。2组患者有大便带鲜血或黏液、大便次数增多、大便变细、里急后重等症状，术前常规直肠指检、电子结肠镜及病理检查诊断为直肠癌。常规行三大常规、血清肠癌相关肿瘤抗原等检查、胸腹部增强CT检查、盆腔增强MRI检查。机器人组1例有腹腔镜胆囊切除术史。根据患者意愿选择手术方法，2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

病例选择标准：①病理确诊为直肠癌，可以行机器人或腹腔镜直肠癌Dixon手术；②增强CT及盆腔增强MRI检查示肿瘤无周围组织器官侵犯，无侧方淋巴结及远处转移；③未行术前新辅助治疗；④临床资料完善(男性患者术前后有性功能评分资料)。排除标准：腹会阴联合直肠癌根治术(Miles术)、中转开腹、联合脏器切除和急诊手术。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

所有手术均由同一团队施行，手术团队有大样本腹腔镜手术经验，术者持有达芬奇机器人培训合格证书。采用中间入路，气管插管全身麻醉及常规导尿。①机器人手术：取截石位，头低脚高右倾位。采用四孔法(脐上3 cm并右侧3 cm处置入12 mm trocar为镜头孔；右侧麦氏点处置入8 mm trocar 为第一机械臂操作孔，选用机器人专用超声刀或电剪；反麦氏点处置入8 mm trocar为第三机械臂操作孔，选用双极电凝抓钳；反麦氏点上方8 cm处置入12 mm trocar为助手孔)。机械臂稳定无颤抖地牵起乙状结肠直肠系膜，超声刀或电剪切开直肠右侧旁沟系膜和乙状结肠右侧系膜，借助3D超高清图像辨认并准确进入Toldt间隙，凭借机械臂自由度高且无疲劳特性的仿真手腕“反手”进入此间隙，沿此间隙向上向外拓展至输尿管外侧及胰腺下缘，裸化肠系膜下静脉及动脉根部并清扫第253组淋巴结(肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉之间，沿肠系膜下动脉周围分布的淋巴结)，根部离断肠系膜下血管后将肠管及系膜牵向右侧，沿左侧黄白交界线游离肠管左侧系膜并与内侧会师，向下继续拓展Toldt间隙进入直肠后间隙，机械臂无需借助腹壁的杠杆作用可轻易将直肠及其系膜稳定有张力的推向腹侧，进而充分拓展直肠后间隙至尾骨水平，再游离左右直肠侧韧带，最后沿Denonvilliers筋膜间隙游离直肠前方。盆腔自主神经保护：根部离断肠系膜下动脉时需远离腹主动脉1 cm可避免损伤肠系膜下动脉丛；在骶骨岬水平沿Toldt筋膜和肾前筋膜间隙进入直肠后方，然后以直肠后方中线为中心，沿直肠固有筋膜表面向两侧拓展直肠后间隙可避免上腹下神经丛和腹下神经丛；在保证肿瘤根治的基础上不需要过多分离直肠侧方，尤其是靠近精囊腺时及时内收手术入路，借助机器人高清优势辨认精囊腺外方的血管神经束，从而避免损伤血管神经束；在分离邓氏筋膜时在腹膜反折上方1～2 cm处切开腹膜并紧贴直肠固有筋膜分离，通过辨认阴道后壁和精囊腺来判断层面以减少神经损伤的发生。中上段直肠肿瘤需游离至肿瘤下缘3 cm，下段直肠肿瘤需游离至肿瘤下缘2 cm，内镜切割闭合器离断肿瘤下段直肠，取左下腹部经腹直肌5～7 cm切口，保护切口，距肿瘤上方10～15 cm离断肠管及系膜后近端置入29 mm吻合器底订座，碘伏水冲洗直肠后置入吻合器，腔镜下对接并激发吻合。盆腔置入大号引流管1根于右下腹部引出。手术标本固定送检。②腹腔镜辅助直肠癌根治性切除术的麻醉、体位、trocar位置和数量、术者位置、手术步骤严格参照《腹腔镜直肠癌手术操作指南(2018版)》[5]。

1.3 观察指标

手术时间(从切皮开始至缝皮结束，机器人组包括术中调整机器人所需时间)、术中出血量(麻醉记录单)、术前与术后24 h C反应蛋白、术后肛门首次排气时间、术后尿管留置时间、术后腹腔引流管留置时间、术后并发症、术后住院时间(出院标准：术后4 d及以上、精神状态良好、无异常腹部体征、拔除各引流管、耐受半流质饮食)、淋巴结清扫数目、切缘情况、术前后男性性功能评分(勃起功能障碍指数问卷[6])。

1.4 随访

采用门诊方式按NCCN结直肠癌指南进行随访，术后3个月评价术后性功能。随访时间截止2018年9月。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 术中和术后恢复情况比较

111例均顺利完成机器人或腹腔镜辅助直肠癌根治术。机器人组术后9例并发症，腹腔镜组8例。腹腔镜组1例吻合口漏行腹腔镜下横结肠双腔造口术及盆腔置管冲洗引流术，其余4例吻合口漏行冲洗引流；切口感染加强换药；机器人组吻合口出血直视下缝扎；余并发症均药物对症治疗后均好转，未特殊干预。与腹腔镜组比较，机器人组手术时间长、术中出血量少、术后尿管留置时间更短、术后24 h C反应蛋白更低，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后肛门首次排气时间、腹腔引流管留置时间、淋巴结清扫数目、术后住院时间、术后并发症差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 术后随访情况

111例术后随访，截止2018年9月，中位随访时间4个月(3～20个月)。未见迟发性吻合口漏等。机器人组男性直肠癌28例，腹腔镜组28例，2组患者术前性功能评分差异无统计学意义[(20.6±3.4)分 vs.(20.4±3.6)分，t=0.302，P=0.764]，术后3个月机器人组性功能评分明显高于腹腔镜组[(19.0±3.1)分 vs.(17.1±3.3)分，t=2.186，P=0.033]。

3 讨论

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，男女发病率逐年上升[7]。目前，直肠癌的治疗方案仍是以根治性手术为主的综合治疗模式[8]。1992年Köckerling等[9]首次报道腹腔镜直肠癌Mile’s根治术，腹腔镜手术因创伤小、恢复快、安全性及临床疗效与开腹手术无异等优势，在结直肠外科领域已广泛开展。腹腔镜手术治疗局部进展期直肠癌的远期肿瘤学效果与开腹手术无明显差异[1，10]。腹腔镜技术在结直肠外科领域应用的局限性：二维平面成像、难以掌握器械进深、学习曲线长、器械以trocar为支点反向操作、筷子效应、易疲劳、助手及扶镜手要求高等[3，11]。达芬奇机器人手术系统的出现弥补腹腔镜上述部分不足，为术者提供裸眼高清3D放大图像，提供精确空间定位，手术器械操作灵活，滤除手生理颤抖，动作稳定，操作精细，减少助手等[11，12]。美国FDA在2000年批准达芬奇机器人手术系统应用于临床，Pigazzi等[13]2006年成功施行首例达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌根治术。Baik等[14]2007年报道首例达芬奇机器人手术系统辅助保留盆腔自主神经的直肠癌全系膜切除术。此后达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌根治术的报道逐年增多[15]，但关于盆腔自主神经保护的研究报道很少。

表2 2组术中、术后情况比较

*数据偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示,Mann-WhitneyU检验；**Fisher精确检验

与腹腔镜组相比，机器人组手术时间更长，我们认为可能在于：①机械臂与操作器械的连接，trocar的安置，更换手术器械消耗时间[16]；②机器人手术施血管夹等由助手完成，机械臂联合保护套易影响助手操作，延长手术操作时间；③机器人手术调整摄像镜头及辅助机械臂均由主刀医师完成，微调也需停止其他操作动作。随着手术团队对达芬奇机器人系统的进一步熟练，而且机器人缝合打结等动作非常灵巧，狭小骨盆操作灵活，手术时间会进一步缩短，甚至短于腹腔镜手术。术中出血量间接反映手术创伤的大小，本研究机器人组术中出血量比腹腔镜组少，与目前大多报道一致[17，18]，说明机器人手术安全性好，微创优势明显。我们体会2组患者出血量差异主要集中于第253组淋巴结清扫、游离直肠侧韧带区域、Denonvilliers筋膜区域。2组患者术后肛门首次排气时间无明显差异，原因在于2组术中操作区域主要集中于左下腹及盆腔，术中对小肠及邻近结肠的激惹均极小，术后肠功能恢复快，说明达芬奇手术系统微创效果好。2组患者术后腹腔引流管留置时间、术后住院时间、并发症发生率方面均无统计学差异(P>0.05)。本手术团队具有大样本丰富的腔镜直肠癌根治术经验，术中能够正确维持外科平面，腹腔引流量跟系膜间隙完整性相关，腹腔引流管拔出取决于腹腔引流量。本研究2组患者淋巴结清扫数目无统计学差异，考虑与样本选择偏倚及样本量有关，本研究未纳入侧方淋巴结清扫的患者。术中处理血管时需充分保障吻合口血供、吻合口无张力、超低位吻合时留置肛管减压将有助于减少吻合口漏的发生；仔细检查吻合口有无出血，必要时适当加缝，留置肛管可减少吻合口出血的发生；术中尽量避免切口污染；术后加强监护及尽早下床活动有助于减少一般并发症的发生。

盆腔自主神经数量庞大且走行错综复杂，支配泌尿生殖系统功能，术中保护神经对患者术后生活质量至关重要。盆腔自主神经损伤及盆腔组织的无菌性炎症反应是直肠癌患者术后排尿及性功能障碍的主要原因。D′Annibale等[19]报道机器人手术有助于保护盆腔自主神经。本研究结果显示机器人组术后尿管留置时间明显短于腹腔镜组(P=0.002)，男性患者术后3个月性功能评分减退更轻(P=0.033)，说明机器人较腹腔镜对盆腔自主神经影响更轻。直肠癌根治术的重点和难点是在实现R0切除的基础上保护盆腔自主神经。传统腹腔镜手术操作系统由于镜头放大倍数较小，人工手持镜头抖动干扰术者操作，不能提供真实的三维立体图像导致盆腔自主神经辨认不如机器人手术操作系统。传统腹腔镜手术助手牵引暴露不如机器人稳定，易造成神经的牵拉损伤，尤其在肥胖的男性患者分离直肠侧韧带近精囊腺区域及分离邓氏筋膜时，暴露不充分易造成主刀误判从而损伤盆神经丛及Denonvilliers筋膜前外侧周围血管神经束。另一方面，机器人手术操作更加轻柔及稳定，对盆腔自主神经及盆底肌激惹更轻，且在第253组淋巴结清扫、游离直肠侧韧带近精囊腺区域、Denonvilliers筋膜区域的出血量较少，减少热能量平台止血次数，减轻周围组织的炎症反应，从而减轻对盆腔自主神经的影响。机器人组术后24 h血清C反应蛋白升高幅度更低(P=0.006)，提示机器人手术引起的炎症反应更轻。我们认为Toldt筋膜导向和神经导向的直肠癌根治术可以更好地保护盆腔自主神经。胚胎时期形成的固有筋膜是保护神经的天然屏障，利用机器人10～15倍放大且高清稳定的图像并借助机器人精细的操作，以Toldt膜间隙为手术入路，筋膜外切除肿瘤从而保护自主神经。

综上所述，与腹腔镜直肠癌根治术相比，达芬奇机器人直肠癌根治术具有减少术中出血、减轻炎症反应、缩短尿管留置时间等优势，并且对盆腔自主神经的保护具有独到的优势，有推广应用价值。机器人手术在我国起步较晚，但发展较为迅猛，机器人手术将进一步提高我国微创手术水平。