非体外循环冠状动脉旁路移植术后新发心房颤动预后因素分析*

韦亚林 陈福芳 陈文胜 关新强 张燕春 毛 勇 周亚雄 罗 伟 吴向阳

(兰州大学第二医院心脏外科，兰州 730000)

传统的冠心病外科技术是在体外循环下心脏停跳后进行冠状动脉旁路移植，而非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)是在心脏表面固定器辅助下非体外循环的冠状动脉旁路移植手术(也称不停跳冠状动脉旁路移植术)，从而避免体外循环的负面影响。体外循环下冠状动脉旁路移植术后新发心房颤动(房颤)的发生率较高，严重影响术后心功能的恢复，甚至导致脑卒中，使住院时间延长，医疗花费和病死率增高[1]。尽管OPCAB摆脱了体外循环的影响，使术后新发房颤的发生率比体外循环下冠状动脉旁路移植术更低，但仍存在一定的比例，据此推测，可能存在除体外循环影响以外的其他影响因素。本研究回顾性分析2012年1月～2018年12月我院234例OPCAB临床资料，术后出现新发房颤36例，探讨OPCAB术后新发房颤的预后因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选标准：通过冠状动脉造影明确冠状动脉重度狭窄行OPCAB，手术方案统一，术前无房颤史，资料完整无误。

排除标准：原发肝、肾及结缔组织疾病，继发性高血压病，1型糖尿病，围术期死亡和术后1年内心源性死亡。

共入选234例，男186例，女48例，年龄37～83岁，平均58.7岁。冠状动脉造影明确存在冠状动脉重度狭窄，三支病变72例，2支病变126例，单支病变36例，其中左主干病变22例。每例血管移植1～4根，平均2根。前降支移植血管全部采用动脉桥，其中乳内动脉219例，桡动脉6例；回旋支和右冠状动脉使用大隐静脉213例，桡动脉6例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 气管插管静吸复合全身麻醉，经胸骨正中切口，静脉注射肝素1 mg/kg，游离左侧乳内动脉和(或)左右侧桡动脉及大隐静脉备用。升主动脉近端吻合口采用侧壁钳隔离无血操作术野，打孔后以6-0聚丙烯缝线连续缝合大隐静脉或桡动脉与升主动脉吻合口，暴露心脏表面靶血管，用心脏表面固定器固定，放置冠脉分流栓或临时阻断靶血管后切开，用7-0聚丙烯缝线连续缝合远端吻合口，开放靶血管和桥血管，完成所有冠状动脉旁路移植。送心外科监护室，病情稳定后转入普通病房。常规床旁心电监测5～7天，每天复查心电图直至出院，如有心悸等不适，常规行床旁心电图及心电监测。

1.2.2 新发房颤诊断标准[2]①无房颤病史，术前常规心电图或动态心电图均未发现房颤；②术后至出院有新出现的房颤；③房颤持续20 min或以上；④ 24 h累计房颤发生时间超过60 min。

1.2.3 资料收集 在充分考虑了OPCAB术后新发房颤的影响因素，经过专家反复论证后设计出统一的病例报告表格，通过医院病案管理系统，调取纸质和电子病历，进行临床资料收集，内容如下：①一般人口学资料：性别、年龄、腰围、体重、身高等；②既往史：吸烟史、饮酒史和高血压、糖尿病史；③入院次日清晨的血压和心率；④术前检查：生化指标如血脂、空腹血糖、尿素、肌酐和尿酸等，心肌酶，心脏超声射血分数(ejection fraction，EF)、肺动脉压力、左房前后径、左室舒张末直径和是否存在室壁瘤及心脏其他畸形，心电图、动态心电图检查是否存在频发房性期前收缩(房早)或房性心动过速(房速)、房颤；⑤术后所有心电图检查结果，明确是否出现新发房颤，记录发生时间、持续时间及发生时的血钾和血镁，无房颤者记录术后第2天血钾和血镁，并记录所有病例的术后最高肌酸激酶同工酶(CK-MB)。

1.2.4 指标界定 ①高血压：诊断标准根据2005年中国高血压防治指南，静息状态下测量收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg。②糖尿病：根据2012年中国2型糖尿病防治指南，空腹血糖≥7 mmol/L，和(或)糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L。③心电图指标：频发房早为心电图有3个及以上的房早，或24小时动态心电图有>100次房早；心电图或24小时动态心电图发现有3个连续且形态相同的房早可诊断为房速。④心脏超声指标：采用飞利浦IE33超声心动仪，左室EF≥55%为心功能正常，<55%为心功能减低；左房前后径男性>38.7 mm和女性>36.8 mm为左房增大；左室舒张末径男性>54 mm和女性>49.7 mm为左心室增大；肺动脉压力平均压≥25 mm Hg为肺动脉压增高。⑤生化指标：采用克曼全自动生化仪检测血脂(根据2007年中国血脂异常防治指南：总胆固醇>6.22 mmol/L，甘油三酯>2.26 mmol/L，高密度脂蛋白<1.04 mmol/L，低密度脂蛋白>3.37 mmol/L为血脂异常或高脂血症)，尿素(正常值3.2～7.7 mmol/L)，尿酸(正常值男性148.7～416 μmol/L，女性89.2～356.9 μmol/L)，肌酐(男性53～106 μmol/L，女性44～97 μmol/L)；采用离子选择性电极法检测血钾(正常范围3.5～5.5 mmol/L)和血镁(正常范围0.7～1.2 mmol/L)；酶偶联法检测CK-MB(正常范围0～25 IU/L)。⑥根据WHO提出的年龄分段，年龄≥60岁为老年人。⑦吸烟是在近6个月内平均每天最少吸烟1支，饮酒是在近6个月内每月均有饮酒情况发生。

1.2.5 质量控制 ①本研究由医院科研管理部门核查并规范研究方案；②参与本研究的人员(病例报告采集、数据录入、统计分析及质量控制等人员)均通过规范化培训，在研究开始前制定临床研究规范；③研究设计的病例收集表格均有专人审核，专人保管，在资料收集前对所有人员进行集中培训，制定规则，客观从事病例资料收集工作，在收集过程中，双人填写并核对；④建立EXCEL表格，进行双人录入及逻辑检错，并由质控人员进行抽样核查；⑤由专业统计人员进行数据的核查，对于临床资料缺项、有误或不完整的均予以剔除，最后将完整无误的234例临床数据进行统计学分析。

2 结果

2.1 单因素分析

234例OPCAB中术后出现新发房颤36例(15.4%)(房颤组)，未出现房颤198例(非房颤组)。单因素分析见表1，术后新发房颤可能的预后因素有年龄，高血压，频发房早或房速，合并心脏其他畸形，收缩压，术前肌酐、尿酸、EF、左房前后径和肺动脉压，术后血钾和CK-MB(P<0.05)。

表1 OPCAB术后新发房颤的单因素分析

*Fisher精确检验

2.2 多因素logistic回归分析

将单因素分析有统计学意义的年龄、高血压、频发房早或房速、合并心脏其他畸形、收缩压、肌酐、尿酸、EF、左房前后径、肺动脉压、术后血钾和CK-MB作为自变量，以OPCAB术后新发房颤作为因变量，进行多因素logistic回归分析，见表2，高血压、频发房早或房速、肌酐增高(男性>106 μmol/L，女性>97 μmol/L)、左房前后径增大(男性>38.7 mm，女性>36.8 mm)和EF减低(EF<55%)是术后新发房颤的预后因素。

表2 非体外循环旁路移植术后新发房颤的多因素logistic回归分析

3 讨论

体外循环下冠状动脉旁路移植术后新发房颤发生率为20%～40%[3,4]，OPCAB术后为13%～40%[5,6]。Milton-Sergio等[7]报道体外循环下冠状动脉旁路移植术后新发房颤发生率为19.8%，OPCAB术后为13.4%，西京医院报道OPCAB术后房颤发生率为21.3%[8]，本研究OPCAB术后为15.4%。可见，OPCAB术后新发房颤的发生率总体低于体外循环下冠状动脉旁路移植，其原因多归于避免体外循环的损伤[9]。体外循环引起的一系列如全身炎症反应、心肌缺血再灌注、心肌水肿顿抑等并发症导致术后房颤高发，OPCAB可以明显减少术后新发房颤的发生率[10]。尽管如此，许多文献报道OPCAB仍存在一定比例的房颤发生率，考虑存在除体外循环损伤以外的其他因素。

研究显示高龄、吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症、白细胞增多和左房增大为OPCAB术后新发房颤的预后因素[11～13]。Guenancia等[14]报道高龄、EF<45%、吸烟、睡眠呼吸暂停综合征及左房增大导致术后房颤发生率增加。Liu等[15]报道吸烟、低密度脂蛋白增高、EF降低、左房前后径和左室舒张末径增大，容易导致术后出现新发房颤。

本研究单因素分析显示，术后新发房颤可能的预后因素有年龄，高血压，频发房早或房速，合并心脏其他畸形，收缩压，术前肌酐、尿酸、EF、左房前后径和肺动脉压，术后血钾和CK-MB，多因素logistic回归分析排除了年龄、合并心脏其他畸形、收缩压、尿酸、血钾、术后CK-MB和肺动脉压7项混杂因素或影响因素，只有高血压、频发房早或房速、肌酐增高、左房前后径增大和EF减低是术后新发房颤的独立预后因素(OR=6.109～18.798,P<0.05)。结合临床，若术前合并高血压、频发房早和房速、肌酐增高、左房增大或EF减低，均可能导致术后新发房颤的概率增加。导致术后新发房颤的可能机制有：左房增大，导致心肌纤维化或心肌重构，容易并发房性心律失常，而心律失常又加重心房重构，引发房颤[11～13]；EF减低和血压升高，均参与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)激活、儿茶酚胺分泌增多、炎性反应增强、循环血容量失调及神经内分泌紊乱，导致心肌电活动不稳定[16]，引发术后房颤；血肌酐增高引发的“心肾综合征”也参与上述过程[17]。

基于国内外对于OPCAB术后新发房颤的预后因素的探讨及机理的剖析，临床上也做了许多OPCAB术后新发房颤的预防性研究，如术前使用阿司匹林和他汀类药物可以降低术后新发房颤的发生率[15]，围术期使用β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂可预防术后房颤的发生[18～20]。

综上，OPCAB尽管摆脱了体外循环损伤，使术后新发房颤的发生率降低，但仍比较常见，可能存在除体外循环的其他预后因素。本研究结果显示，术前合并高血压、频发房早或房速、血肌酐增高、左房增大或心功能减低，术后新发房颤的可能性增大，需要引起重视及早期预防。然而，本研究为单中心的回顾性分析，样本量较少，病例资料收集过程中难免存在一定的信息偏倚，希望后期有更多样本量的研究能更深入探讨术后新发房颤的预后因素。