稳斑汤联合体外反搏治疗冠心病PCI术后患者的临床疗效及对血清VEGF和AngⅡ的影响

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(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

现代研究普遍认为冠心病(CHD)的病理基础为冠脉器质性病变，血管内膜粥样硬化，管腔变窄，血流不足以供给心肌需求，致使心肌受损而痉挛疼痛甚至心脏骤停猝死[1]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)能够抢救缺血损伤心肌，是临床治疗CHD的首选方法，其能使堵塞再通，重建心肌缺血区的血液灌流，减轻影响患者生活质量的症状，降低患者的病残及死亡风险，但是术后支架内再狭窄及血栓事件的发生是影响PCI疗效的关键因素[2]。增强型体外反搏(EECP)作为一种无创、安全且对缺血性疾病有显著疗效的辅助机械治疗手段，在舒张期通过气囊将下肢血液分段序贯驱回，提高冠脉舒张压，增加组织器官缺血区的灌注血流，逆转血管内皮功能障碍，有效防治动脉硬化[3-4]。复方稳斑汤辅助内科常规西医治疗可保护血管内皮，稳定动脉粥样硬化易损斑块，显著减轻PCI术后痰瘀互结型患者的临床症状[5]。以往大量研究表明中西医结合治疗对于缺血性心脏病收到很好的疗效，但对体外反搏联合中西医结合疗效的研究尚少。本研究应用稳斑汤联合体外反搏治疗PCI术后冠心病(痰瘀互结型)患者，旨在观察其对患者临床症状的改善效果及对AngⅡ、VEGF血清水平的影响，并初步探讨其对患者病情干预的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取辽宁中医药大学附属医院(辽宁省中医院)于2014年10月-2016年2月收治的60例符合纳入标准的患者，根据随机对照原则将患者分为常规治疗组和体外反搏组各30例。体外反搏组中男19例，女11例，年龄(62.15±12.38)岁；常规治疗组中男20例，女10例，年龄(60.26±10.81)岁。两组患者的性别比例、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 心绞痛：诊断标准参照文献[6]；不稳定型心绞痛：分级诊断标准参照文献[7]。

1.2.2 中医诊断标准 胸痹-痰瘀互结证：诊断标准参照文献[8]。

1.3 纳入标准

根据西医诊断标准，明确诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病-不稳定型心绞痛；同时具有中医胸痹的主症并符合痰瘀互结证型的诊断标准；年龄45～80岁；心绞痛分级程度为Ⅰ～Ⅲ级；冠脉造影阳性(狭窄50%及以上)；已行经皮冠状动脉介入治疗术治疗；受试者已签署知情同意书，自愿接受试验，同意进行相关指标检测。

1.4 排除标准

不符合西医诊断标准或中医诊断标准；4周内发生急性心肌梗死；未控制的心动过速(心率>100次/min)；未控制的过高血压(收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥100 mmHg)；失代偿性心力衰竭(中心静脉压>12 mmHg，合并肺水肿)；中重度的主动脉瓣关闭不全；出血性疾病或明显的出血倾向；需要外科手术的主动脉瘤、夹层动脉瘤；活动性静脉炎、下肢深静脉血栓形成；精神异常者、妊娠期妇女。

1.5 方法

常规治疗组患者应用稳斑汤加内科规范化西医治疗，疗程28天。体外反搏组在稳斑汤和内科规范化西医治疗基础上加用每日60 min的增强型体外反搏治疗，反搏装置为P-ECP/TI型，4周为1个疗程。稳斑汤处方组成为陈皮15 g、全蝎5 g、白术15 g、蜈蚣1条、半夏15 g、地龙15 g、水蛭15 g，由辽宁中医药大学附属医院中药制剂中心统一配制，每日1剂，每次100 mL，2次/d，温服。内科规范化西医治疗分为一般治疗(包括卧床休息、镇静、必要时吸氧等)和药物治疗(包括阿司匹林、他汀、硝酸酯类、β-受体阻滞剂等，根据患者情况进行恰当合理的调整)[9]。

1.6 观察指标

根据研究方案与病例报告表(CRF)，观察记录两组患者治疗前后的心绞痛症状及中医症状积分，计算患者心绞痛症状积分、中医证候积分，评定患者心绞痛症状、中医证候疗效。常规治疗组分别于疗程前后，体外反搏组分别于首次体外反搏治疗前10 min、第4周体外反搏完成后10 min内，抽取患者肘静脉血3～5 mL，于120 min内离心，取血清，分装后冻存于-70℃，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定AngⅡ、VEGF水平，试剂盒由沈阳市晟洋生物制剂公司提供。

1.7 疗效判定标准

1.7.1 心绞痛症状积分标准 参照《中药新药临床研究指导原则》制定。

1.7.2 心绞痛症状疗效评定标准 参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准》制定：显效：n≥70%；有效：30%≤n<70%；无效：n<30%。疗效指数(n)=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。

1.7.3 中医证候积分标准 参照国家中医药管理局医政司《中药新药治疗胸痹的临床研究指导原则》制定。

1.7.4 中医证候疗效评价标准 参照《中药临床试验常见疾病的诊断与疗效判定标准》制定及国家药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》制定：显效：证候积分减少≥70%；有效：30%≤证候积分减少<70%；无效：证候积分减少<30%。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后心绞痛症状积分及临床疗效比较

疗程结束后，两组患者心绞痛症状积分较治疗前显著降低(P<0.05)，体外反搏组患者心绞痛症状积分显著低于常规治疗组(P<0.01)，详见表1。体外反搏组患者平均秩值大于常规治疗组(P<0.01)，故体外反搏组心绞痛症状疗效优于常规治疗组，详见表2。

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分及临床疗效比较

疗程结束后，两组中医证候积分较治疗前均显著降低(P<0.01)，体外反搏组患者中医证候积分显著低于常规治疗组(P<0.05)，详见表3。体外反搏组患者平均秩值大于常规治疗组(P<0.05)，故体外反搏组中医证候疗效优于常规治疗组，详见表4。

组别例数(n)治疗前治疗后体外反搏组3015.38±5.376.38±3.37∗∗##常规治疗组3015.21±6.2810.98±4.78∗

注：与组内治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与治疗后常规治疗组比较，#P<0.05，##P<0.01，下同。

表2 两组患者治疗前后心绞痛症状疗效比较 [n(%)]

组别例数(n)治疗前治疗后体外反搏组3016.28±3.835.02±2.34∗∗#常规治疗组3016.37±4.316.21±3.28∗∗

表4 两组患者治疗前后中医证候疗效比较 [n(%)]

2.3 两组患者治疗前后VEGF和AngⅡ血清表达水平比较

疗程结束后，两组患者血清VEGF水平较治疗前均显著升高(P<0.01)，体外反搏组患者血清VEGF水平显著高于常规治疗组(P<0.01)，详见表5。两组患者血清AngⅡ水平较治疗前显著减低(P<0.01)，体外反搏组患者血清AngⅡ水平显著低于常规治疗组(P<0.01)，详见表6。

组别例数(n)治疗前治疗后体外反搏组3051.54±8.42106.62±17.97∗∗##常规治疗组3053.42±9.2266.58±12.87∗∗

组别例数(n)治疗前治疗后体外反搏组301139.85±156.62504.13±107.89∗∗##常规治疗组301133.14±176.90645.59±135.51∗∗

3 讨论

在传统中医学古籍中并无冠心病的病名记载，但对类似证候的描述自古有之，应归属于“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴，其中痰瘀互结型是最常见的一种证候。《继志堂医案》中明确记载：“胸痛彻背，是名胸痹……此痛不唯痰浊，且有瘀血，交阻膈间。”邓铁涛名老中医[10]也提出痰瘀相关理论，认为痰瘀二邪异中有同，均为津液之病变，起初痰邪阻滞气机，壅塞心络，气血不畅则血瘀，瘀血停聚于脉中，津液滞积则化湿酿痰，痰瘀互相化生，同是致病因素，亦为病理产物。吾师宫丽鸿教授继承先贤理论之所长，创新性地提出风痰理论，认为痰瘀郁阻日久，从热生风，引动风气内动，痰瘀随行入络，盘踞心脉，胸阳不展，发为胸痹，临证应治以搜风祛痰之法。吾师在详读中医经典著作及总结多年科研心得及临床经验后，自拟稳斑汤，方中应用陈皮、半夏、白术三味理气健脾、燥湿化痰之药，配合全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭四味搜风通络之虫类药，共奏熄风通络、燥湿化痰之功效，治疗痰瘀互结型胸痹颇得疗效[11]。

EECP可有效提高冠脉疾病患者运动耐量，中外心血管权威组织均将其纳入了冠心病心绞痛的临床治疗指南[12]。 Lawson等[13]研究证实EECP辅助治疗有减少PCI后再狭窄的倾向。EECP通过增加血流切应力(ESS)，促进VEGF的合成与分泌，改善血管内皮的功能与形态，促进血管新生与血管形成[14]，加快血液循环速度，增加心肌血液灌注。此外，杨泰生等[15]研究表明EECP可降低血清中 AngⅡ表达水平，使主动脉射血阻力减少，心脏每搏输出血量增加，心肌负荷减少，有效抑制心室重塑。 AngⅡ的缩血管功能极强，可影响血管内皮功能，诱导细胞增殖和炎症，参与易损斑块的形成，使斑块不稳定，诱发其破裂，形成血栓，加速冠心病的病情进展[16]。VEGF是当前最具特异性的血管促生成因子，其可增加微小血管的通透性，并促进内皮细胞在形态和功能方面发生良性改变，刺激心肌组织缺血区新生侧支循环血管生成，增加缺血区血流量[17-18]，VEGF水平与心肌缺血程度呈正相关，也与冠脉的狭窄程度有高度相关性[19]。

本研究结果显示，体外反搏组在使用稳斑汤联合内科规范化西医治疗基础上加用EECP，较仅应用稳斑汤加内科规范化西医治疗的常规治疗组能明显改善PCI术后痰瘀互结型患者的临床症状，心绞痛症状积分、中医证候积分显著降低，血清VEGF表达水平显著上升，血清AngⅡ表达水平显著下降，表明其对患者病情干预的机制可能与提高VEGF表达水平、下调AngⅡ表达水平、提高血管内皮细胞的修复能力、防止不稳定斑块的破裂有关。

综上所述，稳斑汤联合体外反搏能使冠心病PCI术后患者得到更充分、安全、有效的治疗，为心血管康复提供了新的思路。