腹腔镜解剖性肝左外叶切除术对肝内胆管结石的临床效果

李典春

【关键字】 肝内胆管结石；腹腔镜；解剖性肝左外叶切除术；开腹；并发症；肝胆外科

肝内胆管结石为临床肝胆外科疾病中较为常见的一种，肝内胆管结石反复并发感染，可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失。切除肝的病变部分，包括结石和感染的病灶、不能切开的狭窄胆管，去除了结石的再发源地，并可防止病变肝段、肝叶的癌变，是治疗肝内胆管结石的积极的的方法。临床多采用手术治疗此疾病，疗效良好，但因人体肝内胆管解剖结构较为特殊，患者接受手术治疗时，易发生出血、胆汁瘘、膈下积液和感染、肝功能衰竭等并发症，影响疾病预后和疗效。而针对采用哪种手术方式治疗，目前暂无统一标准，所以医学界对治疗肝内胆管结石是否需断肝或阻断肝门，一直存在争议。现已将肝内胆管结石术列为高风险、高技术手术之一[1]，此手术需操作者技术和肝脏解剖理论等熟练。近年来，因腹腔镜技术快速发展，腹腔镜下肝切除已发展为治疗肝内胆管结石的主要方式之一。为此，本研究共纳入医院2015年5月—2018年10月收治的60例肝内胆管结石患者分组重点讨论腹腔镜下解剖性肝左外叶切除术治疗优势。具体报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

用随机数字法分组讨论医院2015年5月—2018年10月期间收治的60例肝内胆管结石患者。入选标准：（1）患者均满足肝内胆管结石判定标准；（2）无胆管狭窄、肝门狭窄等症状；（3）患者与其家属均自愿知晓并接受此次诊治方案。排除标准：（1）合并肝萎缩、肝纤维化等症状者；（2）合并其他肝脏疾病者；（3）中途脱落研究者；（4）病历资料不全者。其中30例接受开腹解剖性肝左外叶切除术治疗（对照组），另30例接受腹腔镜解剖性肝左外叶切除术治疗（研究组）。对照组：男性17例，女性13例，年龄24～75岁，平均为（43.6±1.2）岁，病程时间2～9年，平均为（3.6±0.5）年；Child分级：B级18例，A级12例；研究组：男性19例，女性11例，年龄23～74岁，平均为（43.8±1.3）岁，病程时间1.5～9年，平均为（3.7±0.6）年；Child分级：B级19例，A级11例。两组患者基本资料无较大差异（P＞0.05）。研究方案经医院伦理会委员会批准。

1.2 方法

患者术前均接受B超检查，给予腹部CT及上腹部MRCP（磁共振胰胆管成像）检查评估结石分布和位置。Child B级患者需接受白蛋白、护肝等治疗后，控制病情。Child A级时再给予手术治疗。如患者合并急性胆管感染或胆管炎，则先接受抗感染干预。

研究组接受腹腔镜解剖性肝切除术治疗，仰卧位，头偏高，给予气管插管全麻。并在患者脐下10 mm部位做切口，建立气腹，控制腹压在12～14 mmHg范围，用腹腔镜探查患者腹腔中状况。根据门静脉进行解剖，将肝脏分8段。切除结石位置肝叶。将粘连部位分离后，第一肝门做解剖处理，分离门静脉、胆总管和相应分支。取胆总管位置胆汁，实施药敏实验、细菌培养。将胆总管结石取净后，解除梗阻，肝内病灶消除，解剖肝门。用血管钳将肝组织击碎后，残留管道做结扎处理，肝创面用生物蛋白胶进行处理，覆盖大网膜，置入引流，引出T管，缝合切口，术毕。

对照组接受开腹解剖性肝左外叶切除术治疗，仰卧位，气管插管全麻，从腹直肌右侧或左侧肋下做切口，切除胆囊、左肝外叶，置入引流，缝合切口，术毕。

1.3 指标判定

记录两组患者并发症、术后恢复状况（住院费用、住院时间、饮食恢复时间、术后下床时间、术后排气时间等）、手术状况（切口长度、术中出血量、手术时间等），比较分析结果。

表1 并发症比较 [例（% ）]

表2 手术指标比较（ x- ±s）

表3 术后恢复指标比较（ x- ±s）

1.4 统计学方法

用统计学软件（SPSS 13.0）分析数据，计量资料采用t检验，表示形式为（x-±s），计数资料采用χ2检验，表示形式为例/% ，若P＜0.05，则有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症

研究组并发症总发生率（10.00% ）低于对照组（46.67% ），数据差异较大（P＜0.05）。详见表1。

2.2 手术指标

研究组切口长度、手术时间低于对照组，数据差异较大（P＜0.05）。两组术中出血量比较，数据差异较小（P＞0.05）。详见表2。

2.3 术后恢复指标

研究组术后下床时间、术后排气时间、饮食恢复时间、住院时间、住院费用低于对照组，数据差异较大（P＜0.05）。详见表3。

3 讨论

肝内胆管结石属于结石疾病中较为常见的一种，发生率最高的为左肝外叶胆管结石。临床治疗此疾病多给予手术治疗，包含肝左外叶切除取石、胆总管切开取石等。研究表明[2]，与胆管切开取石比较，肝左外叶切除取石效果更为突出。但因肝左外叶结构较为复杂，手术难度大，易发生出血、胆汁瘘、膈下积液和感染、肝功能衰竭等并发症。所以，手术操作者需熟练掌握肝叶解剖，提升手术成功率和安全性，此点已得到医学界专家和学者的重视。

因医学界微创和显微技术快速发展，现腹腔镜手术已在各疾病诊治中得到应用，已得到医生和患者的认可。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有微创特征，开腹手术在治疗疾病时，需在患者腹部做大切口，暴露器官的时间较长，术后美观度不高。而腹腔镜手术则因其具备痛苦小、创伤性小等优势[3]，有利于术后恢复。所以临床采用腹腔镜左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石更具应用价值。但有关开腹手术和腹腔镜手术治疗此疾病的总疗效，医学界仍然存在争议。现大部分学者认为，腹腔镜手术与开腹手术疗效相当，虽开腹手术存在较大创伤性，但因直视状况下切除肝叶取石，结石取净率高，复发率低。腹腔镜手术可在腹腔镜协助下，直接取石和切肝，结石取净率相当[4]。但因腹腔镜手术对医师操作水平和技术要求较高，因此术前需严格把控此点。本研究结果显示，研究组与对照组术中出血量基本相当。但研究组切口长度、手术时间低于对照组，且住院时间和费用、恢复饮食时间、术后下床时间、排气时间等均低于对照组，且P＜0.05，表明腹腔镜手术疗效更为明显，创伤性小，术后恢复速度快，缩短住院时间，降低治疗费用。因腹腔镜手术手术切口（4.68±1.02）cm与开腹手术切口（12.25±2.13）cm比较，前者手术切口更小，创伤性小，术中患者腹腔各器官受干扰性较小，笔者认为此也为患者术后康复速度较快的原因之一。陈高民等学者[5]曾将左肝内胆管结石83例患者分组讨论，结果显示，腹腔镜组切口长度（4.69±1.06）cm比开腹组（12.28±2.15）cm差异明显，且术后排气时间、住院时间均低于开腹组，P＜0.05，术中出血量（189.34±45.67）mL比开腹组（186.43±47.25）mL差异小（P＞0.05），表明腹腔镜手术作用更突出，利于疾病康复。本研究结果与之相符[5]。

肝内胆管结石患者接受手术治疗后，机体会出现应激状况，发生生理改变。因医学界各项技术逐步发展，人们对手术带来的应激反应影响术后恢复的重视度日益增高。有研究证实[6-7]，虽开腹手术经验丰富，但因开腹手术存在较大创伤性，发生应激反应的状况更为强烈。人体受手术创伤性影响，会激动交感肾上腺髓质轴，大量释放肾上腺素，增高儿茶酚胺和皮质醇，肾上腺素和皮质醇为临床评估应激反应的主要指标之一[8-9]。评估免疫功能的主要指标为自然杀伤细胞（natural killer cell，NK），人体遭受较大创伤后，增加干扰素、白介素等因子量，NK细胞分泌受到抑制，免疫功能降低。C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（IL-6）为反应机体受损时应激程度的指标[10-14]。但本研究因样本量等局限，未探讨到患者应激反应状况，若条件成熟可将此点作为重点研讨内容。

并发症也是评估治疗方式疗效和安全性的指标。研究表明，并发症也与应激反应存在关系。本研究中，研究组并发症发生率低于对照组，提示腹腔镜手术导致的应激反应较小，安全性更高。综上，腹腔镜解剖性肝左外叶切除术治疗肝内胆管结石，手术创伤性小，术后恢复速度快，安全高效。