直肌边缘切开术治疗不同类型外斜视术后双眼视觉功能的变化

刘育榕，张繁友，张立军，张 蕊

0引言

斜视是眼科常见病之一，其可以导致双眼视觉功能异常。双眼视觉的损害程度可作为手术时机的指标，斜视手术不仅要求改善外观，更需要术后双眼视觉的恢复和重建。直肌边缘切开术与其他斜视手术相比，手术操作简单时间短，安全性高，不易发生肌肉迷失、巩膜穿透及眼前段缺血等并发症[1]。本研究通过对59例外斜视患者行直肌边缘切开术，观察手术前后双眼视觉的变化，以及术后双眼视觉恢复的影响因素，从而有助于临床上对斜视的诊治，以及治疗效果的评估，总结如下。

1对象和方法

1.1对象前瞻性研究。选取2013-07/2015-01在我科住院行直肌边缘切开术矫正外斜视患者59例，其中男35例，女24例，年龄3～36(平均12.7±1.5)岁。病例纳入标准：(1)双眼球运动不受限，以上转和下转25°注视时斜视角的差值作为外斜V征的诊断依据。(2)最佳矫正视力≥0.8，屈光不正者均需戴镜矫正。(3)所有病例无手术史，无其它眼部及全身疾病。(4)术后三棱镜中和法33cm及6m斜视度均≤10△。(5)术前均知情同意，签署知情同意书。本研究获得医院伦理委员会批准。根据外斜视类型将病例分为三组，组1：间歇性外斜视27例，男14例，女13例；平均年龄4.1±1.3岁。组2：恒定性外斜视组21例，男13例，女8例；平均年龄3.6±1.4岁。组3：外斜V征11例，男8例，女3例；平均年龄3.5±2.3岁。三组间术前斜视度、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1检查方法(1)术前及术后眼部常规检查。(2)屈光检查：检查裸眼及矫正视力，有屈光不正者需散瞳验光并矫正治疗。(3)眼位检查：测量斜视度及向上、向下转25°，手术前后均先用角膜映光法33cm和6m处分别测量，然后用三棱镜中和法33cm和6m处分别测量。(4)双眼视觉三级功能检查：使用同视机检查，I级同时视功能用车门图片，记录同时视，自觉斜视角和他觉斜视角；II级融合功能用青蛙图片，记录融合功能及融合范围；III级立体视功能用圆圈图片和鱼图片，记录远立体视的定性结果。

1.2.2手术方法手术方案依据斜视度数及类型。直肌边缘切开术是一种减弱肌力的手术方式[2]，肌附着点后1mm及附着点后6mm的上下缘各做1/2～3/4的肌肉边缘切开，在上下缘各楔形切除一部分长为边缘切开长度，宽为3mm的三角形肌肉，其中两个三角形的底边相互平行、锐角相对。斜视度<-25△行非主视眼外直肌边缘切开联合楔形切除术；-25△～-50△行双眼外直肌边缘切开联合楔形切除术；<-50△～-70△行双眼外直肌边缘切开联合楔形切除术以及非主视眼内直肌缩短术；>-70△行双眼外直肌边缘切开联合楔形切除术以及双眼内直肌缩短术。外斜V征的患者，行下斜肌减弱术即切断并部分切除下斜肌，再联合水平肌的手术。术中观察眼位，可适当调整手术量。

表1 术后三组患者I级同时视功能的比较 例(%)

注：组1：间歇性外斜视患者；组2：恒定性外斜视组患者；组3：外斜V征患者。

1.2.3随访观察分别于术前及术后7d，1、3、6mo记录眼位及双眼视觉检查结果。

统计学分析：采用SPSS22.0进行统计学分析。计数资料采用频数和百分比进行描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，两两比较采用校正卡方检验，两两比较时利用Bonferroni法校正检验水准，三组两两比较时，校正检验水准α’=0.05/3=0.017；五个时间点两两比较，校正检验水准α’=0.05/10=0.005；计量资料采用均数±标准差描述，多个时间点计量资料的比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后三组患者I级同时视功能的比较术后1mo组1间歇性外斜视(22例，81%)同时视的恢复优于组2恒定性外斜视(11例，52%)及组3外斜V征(5例，46%)。此外，恒定性外斜视与外斜V征对同时视恢复的影响无明显差异。三组间术前，术后7d，3、6mo同时视比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1mo三组间整体比较差异有统计学意义(χ2=6.482，P=0.039)，组间两两比较结果显示差异均无统计学意义(组1vs组2：χ2=4.656，P=0.031；组1vs组3：P=0.047；组2vs组3：P=1.000)，见表1。

2.2术后三组患者II级融合功能的比较(1)融合功能的比较: 术后6mo组1间歇性外斜视(20例，74%)融合功能的恢复优于组2恒定性外斜视(9例，43%)及组3外斜V征(4例，36%)，见表2。组间两两比较结果显示，术后1mo三组间两两比较差异均无统计学意义(组1vs组2：P=0.049；组1vs组3：P=0.037；组2vs组3：P=0.706)；术后3mo三组间两两比较差异均无统计学意义(组1vs组2：P=0.055；组1vs组3：P=0.028；组2vs组3：P=0.465)；术后6mo三组间两两比较差异均无统计学意义(组1vs组2：P=0.028；组1vs组3：P=0.061；组2vs组3：P=1.000)。(2)融合范围的比较:组1间歇性外斜视(17.15°±9.19°)术后融合范围的恢复优于组2恒定性外斜视(9.00°±8.64°),见表3。(1)重复测量方差分析结果显示，不同时期融合范围差异有统计学差异(F时间=23.561，P时间<0.001；F组间=4.178，P组间=0.020；F时间×分组=0.984,P时间×分组=0.442)，表明三组随时间变化趋势是一致的。(2)经组间两两比较结果显示：术后6mo组1融合范围显著大于组2，差异有统计学意义(P=0.004)，其余时间点三组间比较差异均无统计学意义。

表2 术后三组患者II级融合功能的比较 例(%)

注：组1：间歇性外斜视患者；组2：恒定性外斜视组患者；组3：外斜V征患者。

组别例数术前术后7d术后1mo术后3mo术后6mo组1273.00±4.874.52±6.257.81±8.2613.30±8.7717.15±9.19组2211.24±3.132.05±4.125.19±6.827.57±9.349.00±8.64组3111.82±6.033.27±8.116.73±11.019.82±11.2112.36±11.19

注：组1：间歇性外斜视患者；组2：恒定性外斜视组患者；组3：外斜V征患者。

2.3术后三组患者III级远立体视的比较组1间歇性外斜视(9例，33%)术后远立体视的恢复较好，但三组术后不同时期远立体视的恢复差异无统计学意义(P>0.05)，且术后远立体视的恢复需要较长时间，见表4。

2.4直肌边缘切开手术前后双眼视觉三级功能的比较术后双眼视觉三级功能较术前有明显的改善，不同时期双眼视觉三级功能差异有统计学意义(P<0.001)。术后双眼视觉的恢复需较长时间，且术后1mo恢复较为稳定。见表5。(1)双眼视觉三级功能术后6mo优于术前(P<0.001)。(2)术后1、3、6mo两两比较差异无统计学意义(同时视：术后1movs术后3mo：χ2=0.345，P=0.557，术后1movs术后6mo：χ2=1.439，P=0.230，术后3movs术后6mo：χ2=0.379，P=0.538；融和功能：术后1movs术后3mo：χ2=0.136，P=0.713，术后1movs术后6mo：χ2=0.544，P=0.461，术后3movs术后6mo：χ2=0.137，P=0.712；立体视：术后1movs术后3mo：χ2=0.894，P=0.344，术后1movs术后6mo：χ2=2.487，P=0.115，术后3movs术后6mo：χ2=0.411，P=0.521)。其中，术后6mo同时视功能优于术后7d(χ2=8.802，P=0.004)，立体视功能在术后3mo和术后6mo均优于术后7d(χ2=11.670，P=0.001；χ2=15.463，P<0.001)。

3讨论

双眼视觉是双眼黄斑部接受外界物体的影响并将信号传入大脑，大脑高级中枢综合成完整的感知印象[3]。双眼视功能可以扩大视野，增加人眼视觉分辨率以及提供三维立体视觉。研究表明很多因素可以影响双眼视觉的建立，其中斜视最为主要。在斜视状态下，眼位偏斜可出现眼球运动异常、视网膜对应异常、知觉融合及运动融合异常，可以破坏已发育或正在发育的双眼视觉[4]。本课题59例外斜视患者中有44例(75%)患者术前有不同程度的双眼视觉损害。

表4 术后三组患者III级远立体视的比较 例(%)

注：组1：间歇性外斜视患者；组2：恒定性外斜视组患者；组3：外斜V征患者。-：表示采用Fisher确切概率法。

表5 手术前后双眼视觉三级功能比较 例(%)

注：组1：间歇性外斜视患者；组2：恒定性外斜视组患者；组3：外斜V征患者。

大部分学者认为，双眼视觉在斜视术后会有不同程度的改善，其中直肌边缘切开术具有省时、安全、有效及术后反应轻等优点，单条肌肉边缘切开最大可矫正斜视度26△(15°)，双眼可矫正斜视度53△(30°)[2]。研究表明，直肌边缘切开术与直肌后徙缩短术矫正共同性内斜视的效果一致，术后双眼视觉均有明显改善[1]。本课题研究结果显示，59例斜视患者术后随访6mo，发现29例(49%)术后双眼视觉三级功能较术前有明显改善。因此直肌边缘切开术可有效的恢复和重建斜视患者双眼视觉。术后随访研究发现，术后1、3mo之间双眼视觉恢复的差异无统计学意义。由此可认为斜视术后双眼视觉恢复在术后1mo左右基本稳定。

关于斜视类型对术后双眼视觉恢复的影响各学者结论不一。汤兆强等[5]研究报告，58.33%V型外斜视患者在术后获得双眼视功能。徐翠翠等[6]认为成人外斜视术后双眼视觉的恢复重建与外斜视类型无明显关系。赵博文等[3]和Wu 等[7]认为，术后间歇性外斜视比恒定性外斜视双眼视觉恢复快、效果更好。本课题研究结果说明间歇性外斜视术后双眼视觉恢复优于恒定性外斜视及外斜V征。原因可能在于间歇性外斜视可以使用调节性和融合性辐辏保持正位状态，双眼视觉失代偿较晚，能保存不同程度的双眼视觉，但其并不健全，术后的恢复重建也就优于其他类型的斜视。恒定性外斜视与外斜V征对术后双眼视觉三级功能恢复的影响无明显差异。有些学者也同样认为，斜视类型与术后眼位正位率及术后双眼视觉功能恢复密切相关[8]。

总之，直肌边缘切开术矫正外斜视安全有效且操作简单，术后患者双眼视觉功能得到明显改善。恒定性外斜视及外斜V征的患者，应早发现早治疗，缩短病程，有利于恢复及重建双眼视觉，而间歇性外斜视可在双眼视功能下降时尽早手术治疗。目前，虽然早期手术治疗受到重视，但可以根据斜视类型及患者的具体病情选择最佳手术时机，提供最佳治疗方案，从而提高患者术后生活质量。