微螺钉种植体辅助年轻成人上颌快速扩弓的研究进展

覃雅庆 农冬梅 周华 康娜

1广西医科大学（南宁530021）；2广西医科大学附属口腔医院正畸科（南宁530021）

近年来，随着种植体支抗在口腔临床上的广泛应用，微螺钉种植体辅助上颌快速扩弓（miniscrew-assisted rapid palatal expansion，MARPE）成为正畸矫治成人上颌狭窄问题的新方法。传统的上颌扩弓方法（rapid palatal expansion，RPE）对于腭中缝尚未闭合的儿童及青春期患者一般有良好的矫治效果［1］，而对处在生长发育晚期及年轻成人患者由于其腭中缝逐渐骨化闭合，治疗后一般效果较差，易产生后牙颊向倾斜、颊根吸收和骨开窗等不利影响［2］。外科手术辅助上颌快速扩弓（surgically assisted rapid palatal expansion，SARPE）可实现最大化的骨性开展效应和最小化的牙性开展效应，减轻非手术扩弓矫治的副作用，但由于创伤较大、费用高昂等大多患者难以接受。

目前尚缺少年轻成人使用MARPE 后的稳定性与疗效分析，本文就国内外年轻成人中微螺钉种植体与上颌传统扩弓器联合应用的研究进展进行综述，为正畸医生临床上设计矫治方案提供参考与帮助。

1 牙与骨组织变化

1.1 颊倾度变化 MARPE 可通过种植钉将矫形力直接传递至腭部骨组织，减轻支抗牙的颊向受力，减小牙齿的颊向倾斜度，避免牙齿颊倾后致使的骨开窗、腭尖下垂等不良影响［2］。LIN 等［3］将28 例平均年龄18 岁的上牙弓狭窄患者分为MARPE 组与传统牙支持式扩弓组，对比发现除第二磨牙区外，牙支持组的牙槽骨和牙轴颊向倾斜度明显高于MARPE 组，差异有统计学意义；LIM 等［4］研究发现24例平均22 岁上颌横向发育不足的年轻成人MARPE 后上颌第一磨牙及其相应牙槽骨分别显示3.91°和1.78°的颊向倾斜度，表明牙齿本身颊倾度增加了2.07°，幅度较小，较少引起扩弓后带来的副作用；乔义强［5］、黄金［6］等研究也得出类似结论，MARPE 组上颌支抗牙的颊倾度较传统扩弓组明显减小。总体来说MARPE 并不能完全消除牙性颊倾效应，但相较于传统的扩弓矫治技术而言其骨性扩弓效应能够得到提高。目前临床研究的局限性在于病例数较少，对于疗效分析并不全面，需要更多的临床观察研究。

1.2 宽度变化 多数研究显示MARPE 可明显打开腭中缝，对于生长发育已完成的患者治疗后仍有明显的骨性开展效应。CHOI 等［7］研究了69 例平均21 岁的年轻成人，其中60 例可观察到骨缝分离，就上颌磨牙间宽度增加4.43 mm 而言，上颌基骨弓宽度增加了1.92 mm 占总扩张量的43.34%；贾海潮等［8］研究10 例平均年龄20 岁上颌狭窄患者，其腭中缝前后部分别增加3.49 mm 和2.94 mm，后者增量占扩弓器扩大量的47.9%，占第一磨牙间宽度增量的52.3%，扩弓后鼻腔、基骨弓及牙槽的宽度均增加；而LIN 等［3］发现实验组骨缝扩张程度显著高于传统扩弓组，前者显示骨骼增长量大约是牙弓扩宽量的57.5%～77.0%，后者则是25.6% ～42.9%；黄金等［6］比较了12 例成人患者MARPE 前后腭中缝宽度增加量与扩弓器打开宽度，差异均有显著性。由于上颌骨扩张使牙弓长度增加，为牙列中度拥挤的患者提供更多非拔牙矫治的可能性，减少患者的治疗痛苦，缩短疗程，临床应用前景广泛。

1.3 高度与厚度变化 PARK 等［9］回顾性分析14 例平均年龄20 岁的患者采用MARPE 治疗后发现颊侧牙槽骨厚度和牙槽嵴高度分别有所下降，可能原因是上颌牙齿的颊向倾斜致使牙槽骨的厚度和高度减小；而LIM 等［4］研究显示扩弓治疗结束后前磨牙区及磨牙区牙槽嵴高度有所增加，而牙槽骨厚度在颊侧有轻微减小但在腭侧增加了约0.5 ～0.9 mm，这可能是牙槽骨的一种动态平衡机制；CHOI、HANDELMAN 等［7，10］也得出相似结论，MARPE 治疗后及随访期间每颗上颌牙齿临床冠高度增加量无显著性差异，均＜0.6 mm，牙龈附着丧失水平在可接受范围内；贾海潮等［8］通过CBCT 测量分析得牙槽骨高度变化统计学上无显著性差异。总的来说，MARPE 较少引起颊侧牙槽骨高度和厚度的减少。根据三维有限元分析，微螺钉种植体辅助上颌快速扩弓技术较传统扩弓矫治器应力分布更均匀，减少了支抗牙颊侧应力和颊向倾斜度［2，11］。

2 腭中缝变化

有研究表明传统牙支持式扩弓器扩弓后腭中缝在水平面上表现为“V”形，横向扩展前部大于后部［12］，这可能与颧骨、翼腭缝等上颌周围骨组织导致的后部扩弓阻力大于前部有关。而MARPE 治疗后的年轻成人患者其腭中缝大多数能成功打开并接近于平行扩开［3，8-9］，其生物力学机制与传统牙支抗式扩弓器也有所不同［13-15］，它多采用4 颗平均分布在腭中缝两侧的微螺钉种植体做支抗，可将扩弓器产生的矫治力直接施加在上颌基骨并沿腭中缝平均分布，使上腭两侧的骨组织更可能地平行扩开，并使两侧骨组织与支抗牙的倾斜效应带来的副作用均明显减小，三维有限元分析结果也证实了这一结论［11，16-17］。在冠状面上骨缝分离的表现形式为上窄下宽的金字塔形［3-4，7，9］，与传统RPE 和SARPE 的结果相一致。

然而腭中缝的横向打开并非是完全对称的，有学者使用CBCT 影像重叠发现MARPE 后腭中缝打开的横向不对称性，在前鼻棘处两侧移动量相差约1.1 mm，可能与上颌周围骨缝阻力不同有关，扩弓时两侧骨组织不会同比例改建，或者单侧后牙反合时一侧上颌的移动受限等外力因素影响了腭中缝的对称性［18］。

正畸医生在治疗上颌横向发育不足的成人患者应以追求腭中缝的横向打开为理想目标，而不是牙槽骨和牙齿的颊向倾斜移位代偿性治疗，才能保证上颌牙弓的有效扩张和扩张后的稳定性，避免不必要的副作用。

3 鼻腔变化

以往研究发现RPE 有助于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleep apnea syndrome，OSAS）儿童的气道容积的增加［19-20］，OSAS 患者中也常伴有上颌狭窄的临床表现，但目前尚不明确上颌狭窄是否是OSAS 的主要病因。关于MARPE 对鼻气道和呼吸功能的影响，多数学者认为它可以帮助改善患者的鼻腔通气。KIM等［21］回顾性分析14例平均22.7 岁的年轻成人患者在MARPE 前后鼻腔容积和鼻气道横截面积变化，使用CBCT 测量比较后发现鼻腔容积增加了15.3%，鼻气道前、中段横截面积均显著增加；CHOI［7］和贾海潮［8］的研究均报道了患者的鼻腔宽度较扩弓前有所增加；HUR 等［22］采用计算流体—结构相互作用分析方法研究MARPE 对OSAS 成人患者上气道的影响，发现鼻腔及咽部的横截面积显著增加，并且MARPE 使呼吸压力和流速差减小，平滑了气流梯度，可改善上呼吸道的空气流动和降低阻力。王晓雅等［23］对比了SARPE 组和MARPE组的扩弓效率，结果发现，MARPE 组上颌第一磨牙处鼻腔宽度与其他骨性宽度指标包括腭中缝宽度、颧上颌缝间距和鼻底宽度变化量均较SARPE 组大，与SARPE 组相比，MARPE 组的扩弓效果更具优越性。这些研究表明对于伴有上颌横向发育不足的OSAS 患者来说，MARPE 可能是一种有效的治疗方法。MARPE 有助于通过增加气道容积来改善呼吸，多学科合作能给患者带来更好的治疗效果。

4 预后

尽管MARPE 可以有效实现上颌的骨性扩弓，但扩弓后的复发仍然不可避免。LIN 等［3］比较了扩弓前与扩弓后三个月患者的上颌牙槽骨弯曲度，测量发现除上颌第二磨牙区外牙支持式扩弓组较MARPE 组表现出更明显的颊倾弯曲变化；LIM 等［4］的研究显示MARPE 后的一年随访期间上颌第一磨牙倾斜度减小变得更直立，牙弓宽度与基骨弓宽度均有所减小，上颌第一前磨牙与第一磨牙颊侧牙槽骨厚度平均增加约0.25 mm，高度下降约1.5 mm；CHOI 等［7］的结果则显示在扩弓治疗后的17 ～43 个月内后牙区宽度有所下降，但并未复发至后牙反合；贾海潮［8］研究了扩弓后并保持3 个月时鼻腔宽度、上颌基骨和牙弓宽度的变化量，发现并无明显改变，牙槽高度变化无显著差异。这与乔义强等［5］的研究结果类似，但MARPE 组在扩弓后半年及一年内均有复发。

研究［24-27］表明，复发的原因与患者的年龄、扩弓的速度、扩弓器的设计、保持时间的长短、上牙弓狭窄的严重程度、软硬组织的改建能力和适应性以及牙齿间越隔纤维的拉伸等因素有关。有学者认为保持时间超过6 个月有利于防止扩弓后的复发；还有学者证实了使用低强度激光照射RME 后的腭中缝能够有利于腭中缝的打开并加速骨再生过程［28-29］。以上方法均能有效提高患者扩弓后的牙弓宽度稳定性，但目前预防复发的手段和保持时间问题国内外尚无统一标准，还需进一步探讨。由于诸多外在因素均可能影响矫治效果的稳定性，为了防止复发除了延长保持时间必要时还需过度矫治并促进腭中缝新骨的矿化，因此临床医生如何采取正确的预防措施来保持牙弓宽度的稳定性是治疗中亟待解决的重要问题。

5 小结与展望

MARPE 是一种非手术扩开成人腭中缝的有效方法，打破了传统牙支抗式扩弓矫治器的年龄限制，尤其对于上颌横向发育不足的年轻成人患者的骨性扩弓效果明显，并能减小传统牙支抗式扩弓方法带来的副作用，相对于SARPE 来说操作简单，减小了手术风险、并发症和费用。然而它也存在一些缺点，如并不能完全消除扩弓后的牙性效应，复发仍然存在，若患者口腔卫生状况欠佳则易引起种植体周围炎，使微螺钉种植体易松动脱落而导致扩弓失败。关于MARPE 对软硬组织改建的影响、腭部黏膜易出现溃疡或缺血坏死的可能、扩弓后的稳定性等问题，国内外相关文献与研究仍然有限，缺乏大数据研究，还需更多的临床工作者与研究人员多角度的完善和探讨。