段亚亭治疗肥胖型多囊卵巢综合征验案

张利梅，黄 方，王彩霞

（重庆市中医院，重庆400021）

段亚亭国医大师从事医学临床、教学、科研工作60余年，具有丰富的临床经验，尤其对妇科疾病治疗疗效显著。现将其治疗肥胖型多囊卵巢综合征的临床思路及经验总结如下。

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是青春期及育龄期女性最常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，以持续无排卵、高雄激素血症（hyperandrogenism，HA）和胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）为主要特征，主要临床表现为月经失调、不孕、多毛、肥胖、痤疮。肥胖型PCOS属中医“月经后期”、“闭经”、“不孕”等范畴。病因与肾、肝、脾功能失调及痰湿、血瘀密切相关。《傅青主女科·种子》载：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，人以为气虚之故，谁知是湿盛之故乎……而肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病也……不知湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎……脾不能受，必浸润于胞胎，日积月累且肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”表明病机是痰湿互结；《丹溪心法》：“痰夹瘀血，遂成案囊”，表明病机是痰瘀互结[1]。故段老多辨证为肾虚痰湿或痰瘀互结。有调查显示，54%的多囊卵巢综合征患者存在肥胖体质（BMI≥30kg／m²），并且通常表现为腹型肥胖[1]。有学者认为，肥胖型多囊卵巢综合征患者内分泌紊乱、代谢紊乱更严重于非肥胖型患者，并且容易诱发2型糖尿病、心血管疾病及乳腺癌等[2]。而且近年来，PCOS发病率逐年升高，我国生育妇女中PCOS的发病率高达6%～8%，由此导致的不孕症发病率占20%～30%。中医治疗PCOS具有优势和特色，尤其是在调经和促排卵上，更是从整体调节自身的卵巢功能，建立规律的月经周期。段老从肾虚湿阻治疗肥胖型多囊卵巢综合征常获得较好的效果。

1 病因病机

肾虚为本。《傅青主女科》谓“妇人受妊，本于肾气旺也，肾旺是以摄精”， “精水出于肾”。肾气充盛，肾阴阳平衡，是月经来潮，孕育胚胎的前提与关键。肾为先天之本，元气之根，主藏精气，具有促进生长发育和生殖的功能。若肾气不充，肾阳虚衰不能化生精血为天癸，则冲不盛，任不通，诸经之血不能汇集冲任下注胞宫而形成闭经，出现生殖机能减退，性腺及第二性征萎缩或衰退。段老认为肾主水，若肾脏功能失调，则水液代谢失常，水湿内停，湿聚成痰，痰湿阻络，故而发生月经失调、经水稀发、闭经、肥胖等症。

湿阻为标。不同体质个体体质的特殊性，往往导致机体对某种致病因子的易感性和病理过程中的倾向性[3]。王琦等[4]认为PCOS患者的易感体质主要分为痰湿体质、气郁体质和血瘀体质，以痰湿体质最为常见。杜海燕[5]对102例多囊卵巢综合征患者进行调研，对患者的体质情况进行打分，结果显示，痰湿体质是多囊卵巢综合征患者最多见体质，占发病人数的64.71%。段老认为脾主运化水湿，痰湿的形成，源于脾胃运化功能受损，脾气虚衰，运化失调，水精不能四布，反化为饮，聚而成痰，痰饮黏滞，阻滞气机，气机升降失常，影响冲任通盛，痰湿不化，壅塞子宫，不能摄精成孕。临床表现为月经失调、不孕、形体肥胖，尤其是腹部肥满松软，胸腹痞满，口中黏腻，带下量多，舌质淡苔厚腻或舌体胖大有齿痕，脉滑。

2 治疗方法

段老根据肥胖型多囊卵巢综合征以肾虚为本，湿阻为标的病因病机及临床表现，结合多年的临床经验，自拟补肾祛湿汤治疗，得以标本同治、补泻兼施，应用于大量临床案例，取得显著疗效。其方基本组成为晒参、黄芪、当归、熟地、黄精、制何首乌、枸杞子、苍术、泽泻、香附、半夏。方中晒参健脾养血，黄芪补气升阳，黄精补气养阴、润肺益肾，熟地黄、制何首乌、枸杞子填精益髓、滋补肝肾、能调理冲任，苍术、泽泻、香附、半夏健脾祛湿行气。诸药合用，共奏补肾祛湿行气调经之功。临床应用上，段老临证四诊合参，仔细询问临床症状、体征之不同，肾阳虚甚者加用杜仲、淫羊藿、补骨脂、菟丝子温补肾阳，肾阴虚偏盛者加用石斛、墨旱莲、女贞子滋阴补肾养血，舌下脉络迂曲、舌质紫暗、经血暗红有血块兼瘀血阻滞者配泽兰、益母草理气活血、祛瘀调经，月经后期、久不来者加用红花、莪术、三棱、水蛭以行气活血、破血通经。同时，段老认为肥胖型多囊卵巢综合征多合并胰岛素抵抗，治疗常用中西结合方法，结合检验报告，并根据不同需求采用个体化治疗方案，如月经失调且胰岛素抵抗者予以中药加二甲双胍（格华止）每日1粒调整糖代谢功能。备孕者在口服中药基础上根据妇科彩超监测卵泡发育情况指导备孕。

3 验案举例

例1：李某，女，27岁，已婚，2017年10月25日初诊。停经2个月余。精神差，神疲乏力，腰膝酸软，近期纳差、睡眠欠佳。14岁初潮，既往月经周期为1～4个月，经期5～8天，经血量少，色淡红，经期腰背酸胀，末次月经2017年8月10日。既往史曾口服达英-35治疗5个周期，月经来潮靠药物维持。查体态偏胖，上唇周及前臂毛发偏重，舌淡边有齿痕、苔白腻，脉细。辅助检查示生殖激素水平：孕酮（P）0.22ng/mL，雌二醇（E2）35.00pg/mL，促黄体生成素（LH）12.56U/L，促卵泡激素（FSH）5.70U/L，睾酮（T）0.57ng/mL，泌乳素（PRL）5.30ng/mL；妇科彩超：左侧卵巢多囊改变（子宫内膜8mm）。胰岛素释放试验：胰岛素空腹10.0μU/mL、胰岛素1小时1008.5μU/mL、胰岛素2小时850.3μU/mL、胰岛素3小时300.5μU/mL。西医诊断为多囊卵巢综合征。中医诊断为月经后期，肾虚湿阻。治以补肾祛湿调经。方用补肾祛湿汤加减。药用晒参15g，黄芪30g，当归15g，熟地15g，黄精15g，制何首乌30g，枸杞子15g，菟丝子15g，苍术15g，泽泻10g，香附15g，法半夏15g，泽兰15g，益母草15g，莪术10g。10剂，水煎，日1剂，分3次服。另用二甲双胍（格华止）每日1粒，饭中服。嘱暂时避孕，少食甜食，忌辛辣、油腻、寒凉食物。2017年11月6日复诊，病史同前，服药后月经来潮，月经量较前增多，腰膝酸软症状减轻。辨证同前，效不更方，嘱月经干净后继续服中药10剂，按时服用格华止，调节生活压力，适量运动，保持心情舒畅。2个月后复查胰岛素释放试验。2018年1月10日三诊，近2个月经周期基本正常，经期未诉特殊不适，体重减轻约5kg。复查胰岛素释放试验恢复正常。嘱患者停药。

例2：张某，女，31岁，已婚，2018年2月20日初诊。未避孕未孕5年。13岁初潮，月经周期为1～2个月，经期7～10天、经量少，经期下腹坠痛，腰膝酸软，末次月经2018年1月5日。曾服中药治疗无明显疗效。现形体肥胖，面部痤疮，腰膝酸软，四肢微凉，嗜睡乏力，大便黏腻不爽，小便正常，近2年体重增加约8kg。BMI 28。舌淡胖边有齿痕、苔白腻，脉细弦。性激素检查基本正常。阴道彩超提示卵泡发育不良，双侧卵巢呈多囊样改变。胰岛素释放试验轻度异常。西医诊断为多囊卵巢综合征，不孕症。中医诊断为月经后期，辨证属脾肾阳虚兼痰湿证。治以补肾健脾，祛湿行气。药用晒参15g，黄芪30g，当归15g，熟地15g，制何首乌30g，紫石英15g，枸杞子15g，菟丝子15g，淫羊藿20g，苍术15g，泽泻10g，泽兰15g，益母草15g，鸡血藤15g。10剂，水煎，日1剂，分3次服。同时彩超下监测排卵，指导同房，嘱自行监测基础体温、暂时避孕，忌辛辣、刺激、油腻之品。2个月后复查，月经周期28～32天，基础体温提示已排卵，痤疮、腰膝酸软、大便不爽症状改善，彩超提示卵泡发育排卵正常。继续原方案治疗，于2018年6月3日查尿HCG阳性，随诊彩超提示宫内早孕。