联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术改良术式的应用进展

陆开艺，练远书，徐邦浩，郭雅，彭民浩，文张

(1 广西医科大学第一附属医院，南宁530021；2 中国人民解放军联勤保障部队第924医院)

联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术(Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)的提出，让因残余肝体积(Future liver remnant，FLR)不足而不能耐受大范围肝切除术的晚期肝癌患者看到根治性治疗希望[1]。该术式最大特点是通过改变血流分配能使FLR在短时间内增生至满意条件，相关报道[2]FLR可在6～9天内增加40%～160%，提高了肝脏肿瘤的R0切除率，同时离断肿瘤与健侧肝脏的联系，有效限制肿瘤进展[3]。但接受ALPPS的患者短时间内需接受两次开腹手术，创伤极大，术后并发症发生率可达38%～50%，术后90天病死率为8%～16%[4]。为了降低围手术期并发症发生率及病死率，使得ALPPS创伤更小，更符合肿瘤学原则，国内外不同中心[5]在传统ALPPS的基础上进行探索，提出了多种改良术式，使患者最终获益，但其个中优劣仍有待进一步研究和长期随访。现将ALPPS改良术式的应用研究进展综述如下。

1 ALPPS中肝脏离断的改良术式应用

1.1 止血带绕肝法(ssociating liver tourniquet and portal ligation for staged hepatectomy，ALTPS)

Robles等[6]报道了肝断面止血带绕肝结扎+门静脉结扎的二步肝切除术，即(AALTPS，即一期术中将门静脉右支结扎后，不离断肝脏而是使用止血带沿缺血线绕扎勒紧肝实质，以实现促进FLR增生。其中，一期手术后恢复快且无死亡病例，二期手术使腹腔黏连较轻，由于止血带绕肝结扎后肝表面形成缺血线，手术简单快速，术中不需要阻断第一肝门，手术出血量少，一期术后7天FLR平均增生61%。该术式具有术式简单快捷、术后严重并发症发生率低等优势[7]，但若其诱导FLR增生程度无法满足二期手术，留置的止血带将给医生和患者带来极大麻烦，因此 ALPPS中应谨慎选择该术式。

1.2 射频消融法ALPPS(Radio frequency-assisted liver partition with portal vein ligation，RALPPS)

RALPPS是一期手术中结扎门静脉右支后，采用射频消融针沿缺血线对肝实质进行固化分隔，使得肝脏出现宽约 1cm“无血管”区域，阻断FLR与患肝的血流通道，可取得与传统ALPPS相近的FLR增生程度，FLR平均增生了62.3%，但两次手术所需间隔时间较长，两期手术间隔(21.8±9.4)天[8]。该术式相较传统的ALPPS其更易于在腹腔镜下操作，可明显减轻手术创伤，降低术后严重并发症的发生率，但手术间隔时间较长，肝脏离断面不彻底，有增加肿瘤进展的风险[9]。且目前应用RALPPS治疗的病例数量较少，其安全性及可行性仍需进一步探讨。

1.3 微波消融法ALPPS(LAPS)

Gringeri等[10]报道对1例肝细胞癌患者实施了腹腔镜下肝脏微波消融+门静脉结扎二步肝切除术，即LAPS，一期手术中，在结扎患肝测门静脉后，沿缺血线使用微波消融技术对肝脏进行离断，术后10天FLR增加了78%，取得理想疗效。国内杨涛等[11]采用了开腹手术的方式，一期手术使用超声吸引刀(CUSA)将肝脏离断后，利用微波消融技术对断面进行处理。有学者[12]报道在超声引导下经皮微波消融分隔肝脏，1～3天后行患肝门静脉栓塞(PVE)，待FLR增生至理想体积后行二期手术切除患肝。微波消融法ALPPS具有肝断面止血效果好、操作便捷，术中对肿瘤干预少、术后黏连程度轻等优势，能够有效降低二期手术创面黏连及感染风险。但微波消融热辐射范围大，对正常肝脏组织产生较大损害，尤其是剩余肝脏的胆道系统损伤，且术后应激反应较重，增加患者围手术期并发症的发生几率[13]。

1.4 部分ALPPS(p-ALPPS)

P-ALPPS是一期手术在结扎门静脉后，仅离断部分(50%～80%)肝实质，断深度以肝静脉位置而定，亦可获得与完全离断肝实质相似的FLR再生效果，在术后7天肝脏增生程度达60%[14]。因肝脏离断面减小，术后出血及胆漏等并发症发生率较低，但术中需避免损伤肝中静脉，以免影响肝Ⅳ血流回流造成局部缺血[15，16]。但该术式存在离断面不彻底，左右侧肝脏仍存在血流交通支，二期术前肿瘤侵犯健侧肝脏概率增大。

2 ALPPS中手术入路的改良术式的应用

2.1 前入路ALPPS

Chan等采取了前入路的方式原位离断肝组织，深度达肝后下腔静脉前方，一期手术不游离右半肝，减少术中对患侧肝脏的触碰，减低术区黏连程度，在右侧肝动脉和胆管预置标志线，使二期术中可快速辨认和结扎，减低了二期手术的难度和时间，有助于降低肿瘤在短时间内进展的概率和术中医源性肿瘤破溃率。其报道的前入路ALPPS病例，术后6天FLR平均增生了48.7%，术后并发症(Dino-Clavien分级为Ⅲ级或以上)发生率为11.8%，术后死亡率为5.9%[17]。

前入路ALPPS使得患肝与剩余肝脏完全分隔，减低了短期内肿瘤进展的风险，提高了手术可行性，是目前应用最广泛的ALPPS术式，对外科医师的手术技能及辅助器材要求也较高。

2.2 杂交式ALPPS

Li等[18]对2例侵犯门静脉右支的胆囊癌患者实施了联合肝脏离断+门静脉右支栓塞(PVE)的杂交ALPPS，手术步骤为开腹探查、“前入路”离断肝脏、门静脉右支栓塞、二期肝切除。2例患者FLR分别在离断肝脏后第6、14天增生了101%和68%。对侵犯门静脉右支的肿瘤病例，传统的ALPPS实施较困难，而采用杂交ALPPS更安全有效。Robles等[19]在报道ALTPS的同时，还对1例患者尝试实施了联合肝实质捆绑和PVE的杂交ALPPS。在一期术中仅对肝实质进行止血带捆绑分隔，术后4 天行PVE阻断门静脉右支。该例患者通过更加微创的手术方式，获得了更低的围术期肝衰竭风险以18个月的无瘤生存时间，取得良好疗效。

相较于传统ALPPS，该术式主要特点为：①一期手术不游离右侧肝脏，不裸化第一肝门，用丝线环绕标记左肝动脉以便二期术中辨别；②PVE需要根据肿瘤位置、大小而定，选择合适入路，避免错误栓塞；③在二期手术中切除门静脉矢状部，若肿瘤侵犯胆道则需一并切除并行胆道重建吻合。该术式两期手术间隔时间较长，术中输血量较多，与肿瘤所处特殊位置及手术操作复杂性有关，且目前实施病例数少，是否值得常规开展仍需进一步研究。

3 单个肝段的ALPPS的应用

Schadde等[20]提出以Couinaud分段法为基础的单个肝段的ALPPS，该术式仅保留1个独立的肝段或附加S1段。左(右)肝三叶切除术是目前最大范围的肝切除术式，FLR为两相邻肝段，占标准杆体积20%～40%。对于单个肝段ALPPS而言， FLR仅为一个独立的肝段(±S1)，让全肝高肿瘤负荷即肝内广泛肿瘤转移的患者看到手术根治的希望。虽然其增长速度较传统的ALPPS慢，但FLR增生率仍可满足患者成功施行二期手术。但其选择病例仅为年轻的结直肠癌肝转移患者，而我国多数合并肝纤维化、 肝硬化等造成肝脏再生能力差，并且该改良术式研究样本数量少、随访时间短，可行性和安全性需进一步观察。

4 腹腔镜ALPPS的应用

腹腔镜ALPPS利用腹腔镜下肝脏深部脉管解剖显示更清晰，有利于术中对肝静脉和胆道系统的暴露和操作的优点，可在腹腔镜下离断肝脏和结扎门静脉，利用腹腔镜下肝脏深部脉管解剖显示更清晰，有利于术中对肝静脉和胆道系统的暴露和操作[21，22]。临床已成功开展腹腔镜辅助ALPPS到完全腹腔镜ALPPS，可完成ALPPS任一期手术[23]，特别是一些ALPPS改良术式，可起到减少创伤、减轻术后黏连及减低二期手术难度的作用。腹腔镜下微波消融法ALPPS、射频消融法ALPPS[24]也见报道。Vicente等[25]报道使用实施达芬奇机器人手术系统对l例乙状结肠癌肝脏多发转移患者成功施行ALPPS，其3D裸眼视角具有更充足的操作空间和更自由、敏捷的操作感受。

尽管如此，腹腔镜ALPPS仍具有一定局限性：①如肿瘤侵犯肝门部(包括第一、第二肝门)或肝门部存在严重黏连，腹腔镜下肝门部解剖将变得十分困难；②若术中出现大出血，腹腔镜下止血亦十分艰难；③切除的巨大患肝难以完整取出。因此，腹腔镜ALPPS是具有高风险的高难度手术，对外科医师的手术操作技能提出了更高的要求。

5 挽救式ALPPS的应用

5.1 门静脉栓塞(PVE)术后挽救式ALPPS

对于PVE或结扎(PVL)术后有待剩余肝脏代偿或增生程度未达到预期效果的病例，可行ALPPS作为其“挽救式”治疗措施[26]，沿肝脏缺血线将左右半肝离断，促进FLR进一步增生，从而达到二期手术切除患肝可能，即使最终无法行根治性切除，因其患肝的隔离，仍有助于延缓肿瘤进展，使患者获利。

5.2 ALPPS后挽救性肝动脉栓塞

在ALPPS术后FLR出现增生不理想，无法满足二期手术要求时，可考虑行挽救式肝动脉栓塞术(TAE)[27]。张宇等[28]报道了1例患者在行ALPPS术后第2周FLR增生了56%，但仍无法满足二期手术要求，行患测肝动脉栓塞术后第2周FLR增生了78%，其证实ALPPS后行挽救性肝动脉栓塞有助于进一步刺激FLR增长。但因此类病例数极少，其有效性及安全性仍需进一步探讨。

6 其他改良术式的应用

6.1 ALPPS一期手术结扎胆管

Dokmak等[29]曾报道为了提高FLR增生率，在ALPPS一期手术中结扎静脉右支外同时结扎右侧肝管，术后第7天FLR增生约70%(5%～147%)，可达到与传统ALPPS相似的FLR增生程度，但却导致88%的患者发生术后肝创面胆汁漏。Robles等[32]在22例ALTPS术中，有10 例一期手术同时结扎右侧肝管，研究结果显示：两组病例FLR增生程度并无明显差别，但胆道并发症发生率远胆管结扎组大于未行胆管结扎术的患者(40%和8%)。因此这些学者最终亦不主张常规结扎右侧肝管，而是对胆管结构应注意保护，降低术后胆汁漏发生率。

6.2 联合选择性肝静脉阻断的 ALPPS

徐等[30]对9例疗肝右叶巨块型肝癌患者实施前入路ALPPS时，采取前入路肝切除联合选择性肝静脉阻断技术。在一期手术时游离第二肝门分别显露肝右静脉、肝中静脉和肝左静脉，术中使用血管钳选择性间断阻断肝静脉，减少劈离肝实质过程中的肝静脉出血。二期手术时同样采取肝静脉阻断技术，可达到降低术中出血、输血率，减短手术时间，进一步起到降低术后并发症发生率和死亡率。

综上所述，ALTPS、RALPPS、LAPS、p-ALPPS是ALPPS术中肝脏离断方式主要改良术式。ALPPS中手术入路的改良术式主要有前入路ALPPS、杂交式ALPPS。ALPPS中其他改良术式还有单个肝段的ALPPS、 腹腔镜ALPPS、 挽救式ALPPS及其他。ALPPS从诞生伊始，针对其创伤性、安全性就伴随着巨大的争议，但依然被认为是近10年来最具突破性的肝脏外科技术之一。相信通过不断的探索和改进， ALPPS将会更加完善，其术后并发症发生率及死亡率会进一步减低，提高可行性和安全性，使更多患者获益。