小儿慢性荨麻疹的临床、病程及预后特点

穆庆华，穆庆霞，敬晓鹏

(1青海省妇女儿童医院，西宁810004；2青海大学附属医院)

慢性荨麻疹是一类由致病因素致使皮肤、黏膜、血管发生暂时性炎性充血与组织内水肿且病程超过6周的皮肤性疾病。据报道[1]，慢性荨麻疹在普通人群中的患病率为0.5%～5.0%，在儿童中患病率为0.1%～0.3%。急性荨麻疹往往有明确可寻病因，但是慢性荨麻疹却因为难以明确的病因，或者突然发生/加重的病情很难预测[2，3]。慢性自发性荨麻疹(CSU)和慢性诱导性荨麻疹(CIU)是根据症状是自发发生的还是由特定诱因引起的慢性荨麻疹的两组类型。T1/T2混合免疫反应以及肥大细胞的活化被认为在慢性荨麻疹的自身免疫反应中起着重要的作用[4]。也有部分研究[5]证明，CIU是由于特殊原因触发了肥大细胞脱颗粒作用而导致了自身抗原的合成。CSU的持续时间为1～5年，但在相对严重的情况下病程可能更长[6]。既往研究[7]表明在慢性荨麻疹中伴有抗甲状腺抗体存在的患儿严重程度和病程都比不含有该类抗体的患儿更严重或更长。目前关于儿童慢性荨麻疹病程的时间及预后危险因素相关报道较少。我们回顾性分析了253例慢性荨麻疹患儿的临床资料，总结小儿慢性荨麻疹的临床、病程及预后特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月～2016年10月在青海省妇女儿童医院确诊为慢性荨麻疹的的患儿253例，年龄≤18岁，明确诊断为慢性荨麻疹：症状持续时间超过6周、反复发生(每周3次以上)的急性血管或皮肤、黏膜水肿的临床表现。

1.2 资料收集方法 收集253例患儿的性别、发病年龄、症状持续时间和频率、皮肤受累程度、血管性水肿程度、个人和家族过敏史(一个或以上家庭成员存在过敏性鼻炎、哮喘或变应性皮肤过敏者被认定为有家族过敏史)或自身免疫性疾病史。

253例患儿均接受详细问卷调查，问卷内容包括触发慢性荨麻疹的具体因素，包括阳光、寒冷、水、压力、震动、运动、抓挠、食物和药物等。在接触单一食物或药物后两小时内出现可重现症状的病史被认为是明确的食物或药物致敏。物理性荨麻疹的诊断标准符合根据文献[8]。分析患儿慢性荨麻疹治疗药物(H1受体拮抗剂、H2受体拮抗剂、白三烯拮抗剂、口服糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂)的临床应用情况。

在病历表上没有临床症状缓解数据的患儿，我们采用定制问卷调查方式进行电话随访。慢性荨麻疹的完全缓解定义为在没有药物干预下至少4周没有再发荨麻疹症状[9]。该研究经过青海省妇女儿童医院伦理委员会批准。

253例患儿常规检测外周血嗜酸性粒细胞、红细胞沉降率(ESR)、促甲状腺激素(TSH)、游离甲状腺素(T4)、三碘甲状腺氨酸(T3)、甲状腺自身抗体(甲状腺球蛋白抗体、抑菌体抗体、TSH受体抗体)、抗核抗体(ANA)、血清C反应蛋白(CRP)、血清总免疫球蛋白E (IgE)水平。ANA试验采用血清间接免疫荧光法。使用分子过敏系统对尘螨、蛋白、大豆、小麦、花生等常见过敏原进行背部皮肤针刺试验或特异性IgE水平的测量。当皮肤水疱直径≥3 mm或特异性IgE水平≥3.5 kU/L时被认定为属于过敏阳性反应。当嗜酸性粒细胞占白细胞总数的4%以上时认为属于嗜酸性粒细胞增多症。

1.3 统计学方法 使用SAS9.3软件进行统计学分析。连续变量数据以中位数和数值范围方式表示，患病率以%表示。采用Kaplan-Meier法估计累计生存曲线，采用时序检验分析慢性荨麻疹完全缓解累计概率与预后因素的关系。采用单变量Cox回归分析评估预后因素对缓解的影响。结合Cox比例回归模型，采用多变量分析方法分析多种预后因素对慢性荨麻疹缓解的相对重要性。选择单变量分析中P<0.2的变量进行多变量分析。调整后的候选变量包括性别、年龄(发病年龄< 5岁或≥5岁)、临床症状(有无血管源性水肿)、既往过敏性疾病病史(有或无)、过敏性疾病家族病史(有或无)、诱导因素(有或无)、变应性致敏反应(阳性或阴性)、总IgE(< 20 mm/hr或者 ≥ 20 mm/hr)。P< 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

253例患儿中男142例、女111例；发病年龄5.0(2.5～9.1)岁，其中<1、1～4、5～9、≥10岁分别为15、111、78、49例。临床症状为只有皮肤水疱224例(88.5%)、血管源性水肿和水疱同时发生29(11.5%)例；253例患儿CIU、CSU分别为174(68.8%)、79(31.2%)例，174例CIU患儿的唯一病因为物理荨麻疹，最常见的物理荨麻疹为皮肤划痕症128(73.6%)例、其次为胆碱能荨麻疹76例(43.7%)、寒性荨麻疹15例(8.6%)、延迟压力荨麻疹9例(5.2%)、日光性荨麻疹3例(1.7%)、水源性荨麻疹2例(1.1%)；219例患儿接受皮肤针刺试验或免疫卡压试验，90例阳性(41.1%)。88例接受ANA检测的患儿中有22例(25.0%)呈阳性，但22例患儿中仅一例有系统性红斑狼疮的自身免疫性疾病史；50例接受甲状腺功能测试的患儿中仅1例(2.0%)TSH水平升高，但血清T3、游离T4水平正常。190例(75.1%)患儿应用单独H1受体拮抗剂治疗138例(19.8%)患儿同时应用≥两种H1受体拮抗剂进行治疗，9例(3.6%)患儿同时接受H1和H2受体拮抗剂治疗，21例(8.3%)患儿接受H1受体拮抗剂和白三烯受体拮抗剂治疗，未见需要2 d以上的抗IgE的全身性类固醇药物治疗者。

253例患儿随访时间7.6(3.9～19.7)个月。随访期间，195例(77.0%)患儿病情完全缓解。Kaplan-Meier生存分析显示，6、12、24个月症状缓解患儿分别为85(33.4%)、134(53.0%)、180(71.2%)例。慢性荨麻疹病情持续时间为10.2个月(95%CI 8.0～12.0)。

单变量分析结果为，诱导因素、变应性致敏作用与慢性荨麻疹预后有关(95%CI：1.104～2.070，1.054～1.919；P均<0.05)。进一步多变量分析结果显示，变应性致敏是慢性荨麻疹预后的危险因素(OR为1.486，95%CI：1.083～2.037；P<0.05)。

3 讨论

Kang等[10]报道在1年随访中，慢性荨麻疹患儿的缓解率为84.8%，这比我们在研究中发现的预后要好。我们发现一半的慢性荨麻疹患儿在发病10.2个月后病情得到缓解，33.4%、53.0%和71.2%的患者在发病6、12、24个月内获得缓解。此外，约75%的受试者在避免诱导因素或服用常规剂量的H1抗组胺药后症状有所改善，这说明常规剂量的H1抗组胺药是较为有效慢性荨麻疹治疗药物。

本研究中发现年龄越小，预后越好，患者的中位年龄为5岁，比之前研究[3]中描述的8～9岁要小，此外，性别也可能影响慢性荨麻疹的预后，因为性激素参与肥大细胞、外周嗜碱性细胞和树突状细胞的生物学作用[13]。在我们的研究中，男女比例为1.3∶1，高于其他研究[13]中的男性优势。研究[12]发现，50%～80%慢性荨麻疹患者有CSU, 25%～40%患者患病存在诱导因子，其中以物理荨麻疹最为常见。同时在我们的研究中，31.2%的患者在详细病史和检测中未发现任何诱因导致荨麻疹发作。CIU的唯一病因为物理荨麻疹，而皮肤划痕症是物理荨麻疹最常见的病因，这与另一项研究[10]报道的慢性荨麻疹患者中有42.3%为皮肤划痕症引起的结果一致。在本研究中，CSU的比例低于之前的研究报道。值得注意的是，在我们的研究中皮肤划痕症是作为慢性荨麻疹的诱导因素之一纳入研究，而既往的研究并没有类似报道。

在本研究中，变应性致敏是导致慢性荨麻疹预后较差的唯一因素，但过敏状态在慢性荨麻疹发病机制中的重要性仍存在争议。韩国先前的一项研究[13]表明，与急性荨麻疹相比，患慢性荨麻疹的儿童对室内尘螨和多致敏的患病率更高，房屋尘螨致敏及自体血清皮肤试验(ASST)阳性与病情较重、病程较长有关。此外，CSU患者嗜碱性粒细胞中CD63的表达较高，提示自发的嗜碱性粒细胞活化可能与慢性荨麻疹过敏致敏发病存在一定关系。

在CSU与自身免疫性荨麻疹的中，自体血清皮肤实验阳性的患者其临床症状持续时间更久， 在该研究中，CU患者ANA阳性率为17%，抗甲状腺球蛋白抗体阳性率为16%，抗微粒体抗体阳性率为12%。这些自身抗体可激活嗜碱性粒细胞和肥大细胞，诱导补体释放组胺[15]。在本研究中，ANA阳性率为25.0%，高于之前的报道(6%～14%)[11]。然而，我们没有发现慢性荨麻疹预后与自身免疫性疾病之间的关系，可能是因为接受自身抗体检测的患者数量太少。

我们的研究也有一定的局限性，这项研究是在一个三级中心研究，因此可能存在选择偏差。其次，由于本研究具有回顾性，通过电话调查确定部分患者的缓解状态，有些患有持续性疾病的病人可能被选择性地忽略了。同时，并非所有患者都进行了相同的实验室检测，因此，在多变量分析中不包括CRP、ANA等变量。

综上所述，物理荨麻疹是慢性可诱导荨麻疹的唯一病因，最常见的物理荨麻疹是皮肤划痕症。小儿慢性荨麻疹发病后10.2个月即可缓解。变应性致敏是慢性荨麻疹预后的危险因素。