儿童创伤性后颅窝硬膜外血肿57例诊治体会

孙德州，赵万勇，徐书刚，申斌，王岷，李鸿源，郭运林

(德州市人民医院，山东德州253004)

创伤性后颅窝硬膜外血肿(PFEDHs)是神经外科较为少见的疾病，占所有硬膜外血肿的1.2%～15%，其在儿童中的发病率可能略高[1.2]。随着CT技术的广泛应用，PFEDHs的检出率增加，预后得以改善[3]。为了进一步探讨儿童创伤性PFEDHs的临床特点、治疗方法及预后，现对57例PFEDHs患儿的临床资料回顾报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年1月～2018年12月在德州市人民医院神经外科行手术或药物保守治疗的创伤性PFEDHs患儿57例，其中男22例，女35例；年龄1～14岁，平均6.7岁。受伤原因：跌落或坠落伤46例，交通事故伤11例。受伤至入院时间：伤后24 h内43例，24～48 h 11例，>48 h 3例。入院时GCS评分：15分39例，14分9例，13分5例，11、10、9、8分各1例。入院时临床表现：头痛哭闹34例，恶心呕吐21例，枕部肿胀28例，小脑共济失调16例，短暂性意识丧失11例，嗜睡6例。入院时行头颅CT检查：患儿硬膜外血肿主体均位于幕下，其中31例跨横窦；血肿量5～30 mL，其中≤10 mL 36例；血肿厚度2～25 mm，其中≤10 mm 46例。患儿枕骨线性骨折45例，第四脑室受压移位或消失3例(伴有侧脑室扩张及间质性水肿2例)。

1.2 治疗方法 3例患儿因硬膜外血肿量>20 mL、血肿厚度>15 mm、第四脑室严重受压甚至消失并伴有严重颅内高压症状、意识障碍进行性加重，于急症全麻下行开颅血肿清除术。其余54例因神志清楚、生命体征稳定、无明显高颅压症状，或硬膜外血肿量≤20 mL、血肿厚度≤15 mm、第四脑室无明显受压移位征象，先予以脱水降颅压、止血、神经营养对症保守治疗；治疗过程中，密切监测患儿意识及生命体征变化，并分别于入院后24、48、72 h行头颅CT监测。其中，9例患儿保守治疗2～3 d后复查CT提示血肿量增加，并出现严重高颅压症状，血肿以高密度为主的2例实施开颅血肿清除术、血肿以低密度或等低密度为主的7例实施颅骨钻孔血肿引流术。术中严格止血操作，无活动性出血后常规关颅。

1.3 观察指标 12例手术患儿均于术后6 h复查头颅CT。所有患儿于入院后24、48、72 h行头颅CT监测。记录患儿住院时间，出院时均行GOS评分。同时常规门诊或电话进行随访，随访时间为1年。

2 结果

45例保守治疗患儿按时复查头颅CT，均在高颅压症状完全缓解后出院；手术治疗患儿手术过程均顺利，术后6 h复查头颅CT均无血肿残余，扩张的脑室系统得到恢复，高颅压症状明显改善后出院。本组患儿平均住院13.5 d，其中保守治疗者6～11 d、手术治疗者9～17 d。患儿出院时GOS评分5分(恢复良好)47例，GOS评分4分(轻度残疾)6例，GOS评分3分(重度残疾)4例。出院后随访1年，3例失访；GOS评分5分48例、GOS评分4分5例、GOS评分3分1例，无植物生存状态及死亡病例。

3 讨论

PFEDHs临床比较少见，占所有儿童创伤性硬膜外血肿的9%～20%，在成人中仅为2%～11%。由于儿童创伤性PFEDHs是一种少见临床疾病，在文献报道中仅见于病例报告或小样本病例[3,4]。本院神经外科每年收治约900例颅脑创伤患者，儿童创伤性PFEDHs占所有患者的6.3%。PFEDHs最常见于<30岁的男性，大多数研究认为5～10岁人群发病率较高。本组资料显示，患儿男女比例为3∶5，中位年龄为6.7岁，与相关研究结果一致。由于儿童神经系统发育尚不完善，其解剖及生理特点与成人存在差异，其临床表现也具有一定特殊性。

不同于成人主要因交通事故伤所致，儿童PFEDHs的主要致伤原因为跌倒或坠落，类似于该年龄段患儿其他形式的颅脑创伤[5,6]。成人PFEDHs临床表现较为典型，但儿童受年龄、认知及自我表达的影响，多不能描述不适症状；儿童PFEDHs最常见的临床症状为哭闹，有的患儿表现为恶心、呕吐，造成临床诊断及病情评估困难，致使部分患儿入院时间较晚。本研究中，81%的患儿是由于不慎摔伤并撞击枕部导致硬膜外血肿，3例患儿于伤后3 d入院。由此可见，儿童创伤性PFEDHs多由轻至中度脑外伤引起，以低能量损伤为主[7]，临床表现不典型，幕上硬膜外血肿的中间清醒期不易见到，早期意识障碍少，无特殊的定位体征，病情隐匿但可能会迅速进展[8]。本研究患儿入院时虽使用GCS评分评估受伤严重程度，但作为单一的评价指标，我们认为其具有一定的偏倚。CT检查的广泛使用提高了该病诊断的准确性，可直观反映病情的发展演变过程。鉴于患儿临床表现缺乏特异性，即使在怀疑最轻微的脑外伤情况下也建议行CT检查，尽可能早期诊断和处理。此外，对采取非手术治疗的患儿均在入院后24、48、72 h行头颅CT监测，动态观察病情变化。结果显示，本组伤后48、72 h分别有4例和5例患儿血肿量明显增多，中转行手术治疗。因此，头颅CT监测虽然不能降低患儿的就医成本，但可为病情的评估提供参考。

目前对于儿童创伤性PFEDHs行手术治疗或保守治疗尚无统一标准[9]，神经系统检查结果、入院时GCS评分、血肿量、血肿厚度、是否伴有第四脑室受压移位及脑室扩张等对治疗方式的选择起重要作用。研究发现，血肿量和血肿厚度是儿童PFEDHs手术治疗的独立影响因素[10]，合理把握手术指征是获得良好预后的关键。我们认为，手术指征应结合临床表现及CT征象进行综合判断。对于血肿量≥20 mL或血肿厚度≥15 mm、血肿存在明显占位效应的患儿应该积极手术干预。创伤性PFEDHs患儿入院时如无明显神经功能缺失症状，CT检查显示无明显占位效应，无第四脑室受压及脑室扩张迹象，多数在发病早期可先保守治疗。这是因为患儿血肿可能因静脉窦或板障缝隙慢性渗血所致，与成人幕上脑膜中动脉破裂引起的急性凶猛性出血所致临床症状相比较轻，但应密切观察患儿意识状态和临床表现，及时跟踪CT影像学表现。本组54例保守治疗患儿中，3例患儿CT检查示血肿以高密度为主，血肿量≥20 mL或血肿厚度≥15 mm，并出现明显的占位效应，于急症全麻下行开颅血肿清除术；9例患儿随访CT检查示血肿量增加，并出现严重的高颅压症状，因此中转手术治疗。因儿童枕部肌肉薄弱，骨窗开颅后颅骨缺损对其生理、心理有一定的影响[11]，故对CT检查示血肿以低密度或等密度为主的患儿行颅骨钻孔血肿引流术。由此可见，儿童PFEDHs病情变化快，对于迟发性或进展性血肿患儿，早期诊断并及时采取针对性治疗，有利于改善临床预后[12]。保守治疗期间连续的CT扫描检查，可指导临床医生判断有无手术指征，避免延误手术治疗时机。

综上所述，儿童是创伤性PFEDHs的好发人群，病情进展快，危险性高，早期临床缺乏特异性表现，外科医师应严密监测病情以避免漏诊和误诊。患儿保守治疗期间一旦出现病情变化应及时复查头颅CT，手术指征的把握需结合临床表现及CT征象。对于符合手术指征的患儿行积极有效的处理是挽救患儿生命、改善预后的关键。