儿童系统性EB病毒阳性T细胞淋巴瘤1例诊治分析

陈开澜，李建新，熊昊，李晖

(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院，武汉430016)

儿童系统性EB病毒(EBV)阳性的T细胞淋巴瘤既往也称作儿童系统性EBV阳性的T细胞淋巴细胞增殖性疾病，由于其暴发性、高侵袭性和高增殖性，WHO于2016年将其从EBV感染相关淋巴增殖性疾病中划分出来并归类为EBV相关的NK/T细胞淋巴瘤[1]。但由于该病在临床上与EBV感染相关噬血细胞综合征(HLH)、暴发性传染性单核细胞增多症(IM)相似，在病理形态上又与慢性活动性EBV感染、外周T细胞淋巴瘤相仿，造成该病诊断和评估困难，影响治疗方案的选择。因此，有必要详细了解这类疾病的病因、临床过程、诊断要点及治疗方案。提高对儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤的认识，有助于减少病死率，使患儿获得更多生存机会。现回顾性分析1例系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤患儿的诊治过程，为该病的合理诊断及治疗策略提供参考。

1 资料分析

1.1 症状体征 患儿，女，3岁7个月，因间断发热20余天入院。病初为低热，1周后出现高热，体温最高达39.9 ℃，伴间断腹痛，无咳嗽、呕吐及腹泻，无寒战、抽搐。于当地医院行腹部B超提示肠系膜淋巴结炎，给予抗感染治疗1周发热无好转。起病以来，精神食欲欠佳，睡眠一般。患儿既往无反复感染病史，否认结核接触史。患儿系第1胎第1产，出生体重1.8 kg。18个月会独立行走，2岁能够说话。入院时查体：神志清，反应可，身高90 cm(

1.2 辅助检查 血常规:白细胞3.02×109/L，中性粒细胞1.07×109/L，血红蛋白78 g/L，血小板正常。外周血未见异常淋巴细胞。真菌1-3-β-D葡聚糖阴性。超敏C反应蛋白32 mg/L(参考值0～8 mg/L)。降钙素原0.230 ng/mL(参考值0～0.046 ng/mL)。结核芯片及结核感染γ干扰素释放实验(T-SPOT)阴性。血培养阴性、肥达反应、细小病毒B19 DNA阴性。EBV衣壳抗原(VCA)IgG、IgM均阳性、核抗原(NA)及早期抗原(EA)IgG阴性。血EBV-DNA 5.03×104copies/mL。总胆红素38.6 μmol/L(参考值2～19 μmol/L)，白蛋白35.7 g/L(参考值39～53 g/L)，余项正常。LDH 673 U/L(参考值120～300 U/L)。甘油三酯3.36 mmol/L(参考值0.32～1.46 μmol/L)。甲状腺功能正常。铁蛋白813 ng/mL(参考值10～291 ng/mL)。可溶性CD25>7 500 U/mL(参考值223～710 U/mL)。免疫全套：IgG 10.8 g/L(参考值4～10.39 g/L)，IgA 9.35 g/L(参考值0.28～1.08 g/L)，IgM 1.89 g/L(参考值0.42～1.73 g/L)，C32.14 g/L(参考值0.8～1.26 g/L)，C40.5 g/L(参考值0.1～0.4 g/L)。T细胞亚群：CD3+88.47%(参考值38.56%～70.06%)、CD4+53.91%(参考值14.21%～36.99%)、CD8+正常、CD16+CD56+3.11%(参考值7.92%～33.99%)、CD19+8.38%(参考值10.86%～28.03%)。抗核抗体：ANA核仁型1∶320。骨髓细胞学检查示增生明显活跃，红系比例增高，有核细胞胞质内未见粗大溶酶体颗粒，偶见噬血细胞。遗传代谢性疾病筛查：尿有机酸气相质谱及串联氨基酸和酰基肉碱谱均无明显异常。胸腹部CT提示双肺纹理增强，胸腔少量积液，心包积液，肝脾肿大，双侧腋下及胸骨上窝、腔静脉周围淋巴结增多、增大并中度强化。头颅MRI平扫示双侧侧脑室及第三脑室稍大。

1.3 病理检查和基因检测 入院1周后行颈部淋巴结活检术。病理结果：儿童EBV阳性T细胞增殖性疾病。表现为淋巴结结构部分被破坏，滤泡消失伴开放的淋巴窦，副皮质区扩增伴有较多同质性中小淋巴细胞浸润，该淋巴细胞核深染且形态不规则。免疫组化检查：CD1a、CD30、CD56、Lysozyme均阴性，Ki67、PGM1、、CD3、CD7、CD4、CD8均阳性。EBER原位杂交阳性，基因重排TCRβ显示单克隆性条带。同时用二代测序技术行遗传性血液和免疫系统疾病基因筛查(由天津血液病研究完成检测)发现患儿LYST基因存在非等位基因的两个杂合突变，分别是5号外显子的1183位点C>T，6号外显子2813位点G>T，先证者验证提示此两处突变均来源于其母亲(母亲身体健康)。

1.4 治疗及随访 患儿入院后仍有反复发热，给予抗感染及抗病毒治疗后效果不佳，考虑其临床表现及辅助检查结果已满足HLH诊断标准8条中的5条(发热、肝脾肿大、铁蛋白>500 ng/mL，骨髓可见噬血细胞，sCD25>2 500 U/mL)，故于患儿入院第9天按照HLH-2004方案给予诱导缓解治疗(地塞米松、环孢素A、依托泊苷及丙种球蛋白冲击治疗)。治疗1周后患儿体温正常，颈部及腋下淋巴结较前有缩小，继续按原方案治疗2周后地塞米松减量，并改为每周1次依托泊苷。治疗第3周患儿再次出现发热，白细胞1.45×109/L、中性粒细胞0.94×109/L、血红蛋白82 g/L、血小板正常，EBV-DNA 9.44×105copies/mL较前明显升高，铁蛋白也进一步增高至1 117.4 ng/mL。同时发现双眼球明显突出，眼部MRI提示双眼球外上方眶内肌锥外肿块影。此时结合患儿病理结果及临床表现和进展情况，诊断为儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤。患儿家长要求转外院治疗，患儿1周后死于多器官功能衰竭并感染性休克。

2 讨论

儿童系统性EBV阳性的T细胞增殖性疾病由于其侵袭性及单克隆性的特点，2016年WHO将其明确归类于NK/T细胞淋巴瘤。该病临床表现为EBV感染后大量单克隆性T细胞增殖并呈全身系统性改变。发病原因有两种：一种为急性EBV感染[1，2]。正如本例患儿EBV-VCA IgM、IgG均阳性，而NA IgG及EA IgG阴性(原发感染与慢性活动性感染，EBV有不同的抗体表达)，表明为EBV急性原发性感染[3]，同时伴有肝脾淋巴结肿大、发热等表现，淋巴结病理EBER原位杂交阳性，TCR重排单克隆条带，均说明EBV感染的淋巴结病变已经出现全身系统性改变及克隆性增殖。另一种病因是慢性活动性EBV感染加重型[1，4]，主要表现为反复3个月以上的EBV感染后，出现暴发性临床改变。从病理特点上，系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤主要表现为正常的淋巴结结构被破坏，恶性程度越高、破坏越明显，副皮质区扩增，一群核质深染且形态不规则的同一性淋巴细胞浸润。由于浸润的淋巴细胞是EBV阳性αβ杀伤性T细胞，免疫组化结果主要为CD2、CD3阳性，CD4、CD8单阳性或CD4、CD8双阳性；同时，反映细胞毒性功能的分子如细胞毒颗粒相关TIA-1及granzyme B为阳性，而CD56为阴性[5]。

2008年有研究者曾将EBV相关T细胞/NK细胞淋巴组织增殖性疾病根据病理形态及组织克隆性分为A1、A2、A3、B类共4类[6]。A1为多形性病变/多克隆性；A2为多形性病变/EBV感染细胞单克隆性；A3为单形性病变/单克隆性；B为暴发性临床表现(单形性病变/单克隆性)。从临床表现来说A3相当于慢性活动性EBV感染加重型，而B类似于急性EBV感染导致的儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤。然而在实际工作中，病理分型为A1、A2患者临床上却迅速恶化呈暴发性表现，病理类型为A3或单克隆性改变者也有可能呈现缓慢、温和的疾病过程。免疫分型方面，有研究认为CD8单阳性、T细胞抗原的丢失(如CD5表达减弱)提示淋巴瘤，但在EBV感染相关HLH患者骨髓中也同样可以发现一群CD5、CD7表达下调且HLA-DR异常表达的淋巴细胞[7]。有研究认为染色体核型异常才是导致EBV感染后恶性肿瘤转换的关键因素[8]。因此，儿童系统性EBV阳性的T细胞淋巴瘤的诊断类型虽然属于淋巴瘤，但病理诊断并不是其惟一诊断依据，应是基于病理检查、免疫分型、克隆性分析及临床表现各因素综合诊断[9]。

由于儿童系统性EBV阳性的T细胞淋巴瘤临床上类似HLH，因此对于疑似HLH的患儿需要根据病史、影像学表现、遗传学背景及必要的病理组织活检来明确诊断[10]。首先根据病史明确患儿有无进行性体重下降，有无肝脾及淋巴结肿大和新发肿块等临床资料，进一步通过MRI或PET-CT检查明确有无淋巴瘤相关影像学证据，最终需要对病变组织进行活检病理、免疫分型及染色体检测，才能确定儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤的诊断。其次，EBV检测对本病诊断也是必不可少的。EBV阳性可见于原发和继发性HLH中，同时也是很多淋巴瘤的致病因素。因此，EBV感染相关HLH可能实际上也是淋巴瘤。EBV在淋巴瘤及感染性疾病中的裂解和潜伏状态不同，监测EBV在不同淋巴细胞亚群的感染水平有利于评估预后及进行针对性治疗[11，12]。最后基因检测也是确诊儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤的必要步骤，存在HLH相关基因缺陷者往往淋巴瘤患病风险增加[13]。有已知HLH相关基因缺陷的淋巴瘤患者，诊断上应为原发性HLH[14]，治疗上通过化疗控制淋巴瘤后，往往需要行造血干细胞移植替代缺陷基因才能根本治疗疾病。本例患儿临床表现为发热、肝脾淋巴结肿大，符合HLH；外周血EBV-VCA IgG、IgM均阳性，EBV-DNA增高，淋巴结EBER原位杂交阳性，有明确的EBV感染组织学证据；淋巴结活检提示CD3+、CD7+、CD4+、CD8+T细胞克隆性增殖；HLH相关基因测序显示LYST基因存在不同位点的两个杂合突变，但均来源于其健康的母亲，故不具有致病性，不是原发性HLH。患儿在控制HLH后还出现新发淋巴瘤包块浸润，最终诊断为儿童系统性EBV阳性的T细胞淋巴瘤。

系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤目前还没有统一的治疗方案，该病病情进展快，病死率甚至高达90%[8]。本研究患儿采用HLH-2004的初始诱导治疗，病情短暂控制后再度发热，EBV-DNA、铁蛋白均进一步增高，并且出现双眼眶外肌肿块浸润，病情迅速恶化导致死亡。目前普遍认为造血干细胞移植是惟一能治愈该淋巴瘤的方法。针对移植前的治疗可以借鉴日本学者的3步方案[15]：一是采用类似HLH早期诱导方案抑制被激活的淋巴细胞；二是采用联合化疗如改良的CHOP方案、ESCAP方案进一步清除被EBV感染的T细胞及NK细胞；三是2～3个疗程化疗后桥接减低剂量预处理的造血干细胞移植(可选择脐血移植或亲缘性半相合移植)。但考虑到儿童系统性EBV阳性的T细胞淋巴瘤常常合并HLH，对化疗的耐受性差，同时由于移植前供者的选择需要一段时间而疾病呈暴发性，患者往往没有机会进行造血干细胞移植。由于该类淋巴瘤与EBV的感染密切相关，也有研究报道通过激素或EBV特异性T细胞输注等方式成功治疗的病例[16]，因此需要探索造血干细胞移植以外的针对EBV感染的靶向治疗手段。例如,受利妥昔单抗治疗移植后淋巴细胞增殖性疾病的启发，有学者认为利妥昔单抗清除了EBV对T细胞的持续刺激，故对EBV阳性T细胞淋巴增殖性疾病可能有效[17]。人源化抗CD52单抗(阿仑单抗)、抗胸腺细胞球蛋白ATG和抗CCR4单克隆抗体能非特异性清除T细胞，故对EBV感染的T细胞可能有效[11，18]。热休克蛋白抑制剂Ganetespib可选择性杀灭EBV感染的B细胞和T细胞[19]。还可考虑针对EBV靶向治疗，如体外扩增自体EBV相关的抗原特异性细胞毒性T细胞后回输，或对EBV特异性细胞毒性T细胞治疗[20]。

总之，儿童系统性EBV阳性的T细胞淋巴瘤是EBV感染后T细胞克隆增殖的高致死性淋巴瘤，临床常常表现为HLH的症状。该病需要与慢性活动性EBV感染及其他类型的淋巴瘤相鉴别，通过临床表现、分子生物学指标及病理检查综合考虑方可确诊。该病仅采用HLH相关治疗并不能完全控制病情，最终需要行造血干细胞移植治疗。同时也可通过针对EBV感染的靶向治疗或特异性T细胞输注来治疗该疾病。