中药处方中反药配伍宜忌

王红英

（江西省南城县中医院药剂科，江西 南城 344700）

中医药在我国具有悠久发展历史，随着我国医疗事业以及药物技术的不断发展，中药处方已经成为当代研究的重要学科。当前文献资料、实验研究、临床观察对于中药处方中反药配伍方法均未获得一致结论，而只有从深层次解释当前中药反药配伍禁忌才能完善中药处方治疗方案，也符合现代化医学规范标准以及表征方式。同时从临床安全用药治疗方面考虑，了解并熟练掌握中药配伍禁忌对于改善患者病情、促进康复进程具有重要意义。本文主要对中药配伍禁忌是指结合患者病情以及中药特性进行探讨，现将研究结果汇报如下：

1 中药配伍现状

对我院 2015年6月—2017年 6月共52份配伍处方进行研究，见表1。

表1 反药配伍疾病处方分布

结果显示，我院临床医生在中药配伍使用中，使用乌头组反药配伍最多。处方反药配伍应用最多前三分别为：附子-半夏 （50.00%）、附子-天花粉 （瓜蒌）（30.77%）、附子-浙贝母（21.15%），处方应用中常见疾病前三位分别为胸痹心痛病（50.00%）、便秘病（19.23%）、胃脘痛病（15.38%），临床心病科常采用附子-半夏、附子-天花粉（瓜蒌）治疗胸痹心痛病，采用附子-半夏治疗便秘，采用附子-半夏或者附子-半夏-瓜蒌（天花粉）治疗胃脘痛病，临床效果相近。

2 反药配伍的历史溯源

我国很早就已经对中药配伍进行研究，《神农本草经》中记载有“勿用相恶、相反者”，意思就是在治疗疾病时，合用一些药剂产生或者增强毒副作用，对患者造成损伤，进而降低破坏药效，这也就是临床常说的配伍禁忌。五代《蜀本草》最早提出“十八反”配伍原则，之后逐渐发展，在金·张子和的《儒门事亲》中形成歌诀。十八反配伍禁忌——包括（1）半蒌贝蔹芨攻乌：乌头类药物包括川乌、草乌、附子，均不宜与半夏、瓜蒌、贝母、白蒌、白及配伍使用，因为乌头中所含乌头碱具有一定毒性，当与半夏配伍时，毒性加强，同时半夏本身也具有毒性，使中枢神经、末梢神经产生麻痹作用。除此之外，乌头与贝母、白及、白蔹配伍使用时，也会出现不同程度毒副作用，促进乌头碱活性，增强药物毒性；（2）藻戟遂芫俱战草：甘草与海藻、大戟、甘遂、芫花配伍使用药性相反。甘草中甘草次酸成分能够有效促进钾离子、钠离子的排除降低血钙，具有重要的抗利尿作用，而海藻、大戟、芫花、甘遂均能够发挥利水消肿作用。单纯从水盐代谢角度来看，两者药效相反，不能共同使用。“畏”字在不同文献记载中具有不同含义，经过《神农本草经》提炼，逐渐发展成为“十九畏”，在《医经小学》中首次形成歌诀。其中有“夫服相反畏恶之药，虽不即毙，然久远潜害，亦可如此”，讲的就是中药配伍禁忌的顾虑之处。配伍禁忌对“潜在风险”理论进行了详细讲解，在患者使用反药配伍方法进行治疗时，虽并不会立即出现恶性毒发事件，该药毒性可能具有潜伏期，表现为长期慢性毒性。反药配伍治疗疾病理论与方法在我国已经发展已久，张仲景的《伤寒杂病论》中就对中药配伍禁忌提出了使用思路，采用小青龙汤、附子粳米汤方、赤丸方、甘遂半夏汤方等反药性中药进行治疗。在患者服药过程中，对患者实施密切关注与观察，避免出现任何不良反应。同时，也可以利用反治法的思维模式结合《内经》中的“五脏苦欲泻”“毒药”解释“十八反”“十九畏”所存在含义。

3 反药配伍的现代研究

通过对“十八反”“十九畏”概念深入探究以及临床实践总结，现代医学认为中药反药配伍禁忌实质性是药物作用产生的相反、相制作用，具有脏腑归属特征。但在实际应用时，中药配伍禁忌是一项有条件、动态变化的工作。在具体情境、特定病理条件下，特定用药配伍关系是可以相互转化的，灵活性较强。这也就形成了一种研究思路，中药配伍禁忌属于药性相反或者相制的代表性组织，反药组合具有特定毒性，应辨证对待妨害治疗、宜忌转化过程，这也为某些疾病提供了新的治疗思路。在之后医学发展过程中，明清医学家也继续沿用了十八反中药配伍禁忌理论，但在方法上有所创新，使得中药配伍方法逐渐呈现多样性。王道坤使用了用药相反的霸道理论；魏之琇利用甘草、甘遂药性相反特性的相反相激理论。这些学者的中药配伍使用方法都证明了部分反药组合并不是完全禁忌。在现代反药配伍研究中，各位学者也都提出了各种处方，其中张腾等学者以小鼠死亡率为观察指标，对“半蒌贝蔹芨攻乌”反药组合不同配比的乙醇提取物毒性变化规律进行研究［2］。赵华［3］学者研究表明乌头与法半夏配伍用药水煎对小鼠肾脏产生毒害作用，而单独使用乌头时，小鼠肝肾产生轻微损害。随着我国医学技术的不断发展，医学药物应用观念也是不断深入。目前临床中医学对于中药反药配伍的研究与应用越来越多，逐渐对其加大重视。中药配伍由于各种因素的影响，例如制剂方法、药物种类、配伍比例等，可能产生拮抗或者协同作用。综合来看，其中反药配伍剂量以及用药比例是影响中药配伍的主要因素。

4 反药配伍临床应用

中医学已经广泛使用反药配处方。使用半夏与乌头配伍处方，有效治疗由阴邪、寒邪引起的心下痞、腹痛、寒厥等病症，病情急缓程度与药剂用量有关。同时也可以向其患者适量添加蜂蜜、干姜、甘草等，辅助解毒。使用二药配伍用于治疗脾肾阳虚、眩晕、风湿性心脏病等。在临床用药处方中发现，经常治疗的疾病有脾胃气虚、寒痰内蕴等消化系统疾病；风寒外伤、寒痰蕴肺等呼吸系统疾病；脾肾阳虚、气虚、痰瘀互阻等心血管疾病［4］。许多经验丰富的中医师熟练掌握了配药用药方法，如王道坤医师在谈论治疗风痰上扰、痰湿中阻之眩晕等病症时，推荐使用法半夏化痰降逆，同时加入附片温阳散寒，在临床取得良好效果。医师仝小林使用法半夏、附片，对有关寒、痰等病症进行治疗，患者均未出现不良反应［5］。

5 讨论

医学界对于反药配伍的使用向来存在诸多争议，配伍用药或许疗效显著，或许产生损害作用。因此，在具体使用中药反药配伍时，应该结合患者病症谨慎下药，适时调整药剂药量以及药物种类。受传统思想影响，人们往往对反药配伍存在一定顾虑，从历史文献记载以及临床治疗用药情况可以发现这种意识普遍存在。医生在为患者开具反药配伍处方时，应该端正治疗态度，运用医学专业知识对整个过程进行监督考察，不能依靠自身直觉判断，应结合毒理、药学、药效等各方面予以综合考虑，对配伍药物禁忌进行进一步探究、考证，尽最大努力防范药物不良反应发生。当开具电子处方药时，若出现药物相反情况时，屏幕上会提示对话框，医师可以根据对话意见对药物处方进行更改。各科室医师应该积极沟通，用药疗程中建议定期复诊检查，避免配伍用药的潜在风险，及时进行安全合理调剂，保障中药处方配伍用药的安全性［6］。临床治疗上应该改变以往传统禁锢思想，不能简单拒绝配制，应根据病情辨证论治，仔细观察病机特点，根据患者用药反应变换治疗方法，必要时，临床医师可以突破配伍禁忌经验大胆使用新药。同时，与处方医师形成良好配合状态，减少配药失误，确诊药剂药量配合正确，进行反复确认之后投入使用。也可以使用药物预警系统配合人工药剂检查师，尽最大可能降低药物不合理使用现象。本文中对中药配伍不合理现象进行分析，结果表明，合理使用中药配伍能够显著减少不良反应，促进协同作用，同时缩短治疗时间，有助于患者早日康复。