FDG-PET/CT在风湿性多肌痛诊疗中的应用研究进展

刘国平 岳敬艳 李敏

中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院1南院门诊部，2本部核医学科（济南250031）

风湿性多肌痛（polymyalgia rheumatica，PMR）是老年期炎性关节疾病中发病率仅次于类风湿关节炎的第二大类疾病，特征性临床表现包括：颈、肩胛/骨盆带肌肉疼痛、晨僵、活动明显受限，红细胞沉降率明显升高，对中小剂量糖皮质激素治疗反应良好，50 岁以下极少发病，目前该病缺乏临床诊断的“金标准”［1-2］。正电子发射计算机断层显像/X 线计算机断层成像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）技术，借助代谢活性升高的炎性病变细胞对示踪剂氟代脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）撮取显著增加的特性，实现了对炎性病变组织的功能定位和解剖定位，有助于早期诊断和疗效评估［3］。FDG-PET/CT 在风湿性疾病中的应用，国内主要集中在大动脉炎诊断及鉴别发热原因等［4］，国外则较多地应用于血管炎、类风湿关节炎、PMR、复发性多软骨炎等疾病的诊断和疗效监测［5］。国内陆续发表的FDG-PET/CT 在PMR 诊疗中的应用研究报告［6-8］，在研究报告数量、病例样本规模大小、研究涉及的领域与广度等方面均与国外相关研究存在一定的差距。2018年，欧洲核医学协会、美国核医学和分子影像学学会等联合发布了关于大血管血管炎和PMR 应用FDGPET/CT 的联合程序性推荐意见［9］，进一步规范了FDG-PET/CT 在PMR 诊疗中的应用。本文以文献综述的方式对FDG-PET/CT 在PMR 的诊断、发现合并疾病、鉴别诊断、疗效评估中的应用价值以及临床应用管理研究做概述，旨在为临床优化和拓展PMR 的诊疗提供信息支持。

1 在疾病诊断中的应用

早期应用PET/CT 的研究重点侧重于炎症部位的确定。FDG 撮取增加的常见部位中，大关节以肩关节和髋关节多见［10］；未治疗患者脊椎各段FDG 摄取呈现不均一性，椎体、棘突、椎间关节、椎间韧带均有增加，腰椎段的发生率最高，棘间滑囊炎是腰椎部最常见的病变［11］；胸锁关节发生率为46.3%，耻骨联合区域为7.5%［12］。以上研究与超声、核磁共振成像检查结果一致，与临床症状受累区域相对应，提示PMR 的炎性病变部位分布广泛，适应了PET/CT 一次扫描检查可同时完成多部位监测的优势。坐骨结节和大转子同样是FDG 摄取增加的好发部位［13］，肩峰滑囊炎、肱二头肌长头肌腱腱鞘炎、转子滑囊炎、棘间滑囊炎等是多见的炎症表现［14］，炎症病变还累及寰枢关节［6］。应用超声和核磁共振成像等常规性影像学检查手段对上述部位进行检查存在不便利，PET/CT 更适用于检查在较深的解剖部位存在的炎症。

PET/CT 检查结果的有机组合可提高诊断的敏感性和特异性。LUND-PETERSEN 等［15］报告，如肩、臀和棘突区域任二个部位受累，诊断的敏感性为79%；YAMASHITA 等［13］报告，坐骨结节、大转子和腰椎棘突任两个或两个以上部位受累，诊断的敏感性为85.7%、特异性为88.2%；TAKAHASHI 等［16］报告，如存在以下5 项中的3 项即典型的肩关节和髂耻滑囊炎、坐骨结节和脊柱棘突部位强摄取、腕关节无异常，则诊断的敏感性和特异性分别提高到92.6%和90%。

PET/CT 可发现特征性的扫描图像，有利于正确诊断。发生PMR 时，可见沿棘间滑囊分布的“Y”型扫描图像［17］和肩关节内侧至肩胛下部、髋关节外侧部、膝关节内侧部较强浓度FDG 积聚［18］，提示关节周围和内部结构可能存在与疾病相对应的强蓄积区域和模式，具诊断的辅助参考性。

年龄因素在诊断中具有重要的界定作用，临床以50 岁划定了易发人群分布，但低于50 岁不能排除诊断。低于50 岁的疑似非典型病例如果耻骨联合周围区域FDG 撮取显著增高，结合临床表现，应重点考虑PMR［19-20］。需强调的是，因受到对照病例数量的限制，目前尚不足以精确估计PET/CT 应用于疾病诊断的特异性，上述多个研究报告在试验设计方面存在不足，对PET/CT 在疾病诊断中的价值评估还需做更进一步的研究和探讨。

2 协助发现合并疾病

巨细胞动脉炎（giant cell arteritis，GCA）是发热待查疾病谱的重要分枝［21］，常与PMR 共患同一患者，颞动脉活检是诊断GCA 的“金标准”，由于血管病变呈节段性分布，故活检阴性不能完全排除诊断。PET/CT 可在血管结构改变之前通过管壁的代谢异常发现病变，克服了侵袭性有创动脉活检患者接受程度低的限制。PET/CT 证实约有20%PMR 患者合并存在大血管病变［22］，有必要对疑似合并大血管病变或激素抵抗型的患者及时进行PET/CT 检查。PMR 患恶性肿瘤的风险显著增加，可与癌症早期症状和副癌综合征表现重叠，易被误诊。采用半定量方法分析列入观察的17 个身体部位PET/CT 扫描结果，发现各位点计分平均值以及计分值＞2 的观察位点平均数，PMR 组显著大于恶性肿瘤对照组，这种差异更突出地表现在肩部、坐骨结节和棘间滑囊3 个部位［23］。当临床治疗反应不佳或出现不能用PMR 解释的临床症状时，应及时进行PET/CT 检查，既发挥其发现恶性肿瘤的强大功能优势，又可借助FDG 撮取增加部位的分布和数量判别实现二者的正确鉴别。

3 在鉴别诊断中的应用

需与PMR 相鉴别疾病的PET/CT 特点概述如下。

3.1 类风湿关节炎 主要表现为双侧肩关节、肘关节、髋关节、腕关节及部分近端掌指关节FDG 摄取增加，PET/CT 的诊断敏感性为90%［24］。坐骨结节、大转子、椎体棘突、髂耻滑囊、棘突等处的标准化摄取值（standard uptake value，SUV）比较，PMR明显高于类风湿关节炎［25］。老年期发病类风湿性关节炎肱骨头周围可见圆形和线性FDG 摄取模式，而PMR 更多地表现为局灶性和非线性的撮取模式［26］。

3.2 成人Still 病 典型的PET/CT 表现为骨髓、脾脏、淋巴结、关节和肝脏等多部位FDG 摄取增加，发生率依次为100%、90.9%、80%、75%和34%［27-28］，与PMR 易累及部位区别显著；最大标准化摄取值（standard uptake value max，SUVmax）与外周血白细胞计数、血沉、血清C 反应蛋白、乳酸脱氢酶水平值呈显著正相关性［29］。

3.3 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎的特征性病变是骶骼关节炎，骶髂关节SUVmax 值显著高于PMR，而PMR 坐骨结节SUVmax 值明显高于强直性脊柱炎［30］。此外，PET/CT 是鉴别机械性和炎症性两种不同性质腰背部疼痛的有效工具［31］，对诊断强直性脊柱炎有帮助。

3.4 多发性肌炎/皮肌炎 近端肢带肌FDG 撮取增加显著，SUV 值与血清肌酸肌酶水平、肌力呈正相关性［32］，定量化地反映了疾病活动度。缺乏临床症状的亚临床肌炎患者其肌肉组织FDG 撮取已较正常人显著增高［33］。PET/CT 反映了肌炎时肌肉的病理改变，与PMR 缺乏肌肉病变形成对比，对疑似病例的意义更强。

3.5 急性痛风性关节炎 病变关节邻近的软组织和关节腔内FDG 撮取显著升高［7］，结合典型的急性发作性特征和血尿酸检测，可及时作出诊断。

4 在疗效评估中的应用

由于PMR 病变部位FDG 摄取状态与实验室炎性指标呈正相关性［34］，因此可通过PET/CT 实现对临床疗效的监测与评估。SONDAG 等［23］报告，对比FDG 摄取评分值和高摄取状态病变部位计数，C 反应蛋白升高患者组显著大于正常水平患者组，单一诊断患者与合并其他病症患者间无显著性差异，接受糖皮质激素治疗组二项数值显著低于未治疗组。PALARD-NOVELLO 等［35］报告，应用生物制剂托珠单抗（Tcilizumab，TCZ）治疗后，椎体棘突、髋部、肩部、胸骨锁骨区和坐骨结节等易发病变部位SUVmax 值，以及疾病活动度评分、C 反应蛋白、血沉等炎症参数值，随治疗次数的增加呈现连续性显著降低，提示生物制剂是可选择的有效治疗手段。DEVAUCHELLE-PENSEC 等［36］报告，糖皮质激素治疗后FDG 摄取改善迅速，TCZ治疗后则下降较温和，标明糖皮质激素仍然是治疗的首选。CHARPENTIER 等［37］报告，小于60 岁患者FDG 摄取强度低于60 岁以上患者，但对糖皮质激素治疗的依赖性较强，甲氨蝶呤的有效治疗剂量较大，应予以重视。因受到临床适用条件的限制，PET/CT 在疗效评估方面的应用研究较少，其价值有待于深入观察论证。

5 临床应用管理

PET/CT 因受技术操作的复杂性和非廉价性等限制，目前仍不是临床常规选用的影像学检查手段，临床医师应严格把握适用原则。SCHÖNAU等［38］建议以年龄≥50 岁、C 反应蛋白＞30 mg/L、有无间断性发热等3 项指标作为筛选适用患者的参考条件。

欧洲核医学协会、美国核医学和分子影像学学会等推荐使用标准化0-3 级视觉等级评分系统判读PET/CT 扫描图像［9］，具体评分标准：0 级，无摄取（撮取值≤纵隔）；1 级，低级别（撮取值＜肝）；2 级，中级别（撮取值=肝脏）；3 级，高级别（撮取值＞肝脏）。2 级提示可能性病变，3 级是活动性病变。判读的重点部位包括肩峰下滑囊、冈上肌和肱二头肌肌腱、坐骨结节和坐骨滑囊、髋关节、颈腰椎棘间区、膝关节等。

糖皮质激素治疗可降低PET/CT 的诊断敏感性，延误治疗可能增加疾病风险，确定PET/CT 检查与糖皮质激素治疗间的交叉时间窗十分重要，若合并GCA 时更为突出。NIELSEN 等［39］报告，大剂量糖皮质激素治疗后3 d 内，PET/CT 的诊断敏感性无显著改变，10 d 后敏感性显著降低，建议将大剂量糖皮质激素治疗后3 d 内做为可保证诊断敏感性的时间窗并得到欧洲核医学协会、美国核医学和分子影像学学会等推荐［9］。

6 小结

PET/CT 从分子水平为PMR 的诊疗提供了新手段，应用价值主要体现在诊断、发现合并疾病、鉴别诊断、疗效评估4 个方面，有效提高了诊断正确率，更适用于发现可能合并存在的GCA 和恶性肿瘤，对其应用价值和前景的探讨意义深远、视角广泛。因受非廉价性、技术复杂性和应用可替代性等因素的限制，目前PET/CT 不是PMR 临床诊疗的常规选择。今后的研究重点应着重于促进临床应用的合理规范，更多地关注适用病例选择标准的制定、检查时间窗的选择、扫描图像判读标准的统一、做为诊断标准要素的可行性等方面，尽最大可能地消除研究者在分析研究问题中不可避免存在的主观性、研究结果的多样化和不一致性。总之，PET/CT 在PMR 诊疗中的应用既丰富和拓展了疾病诊疗手段，又亟需更进一步的探索。