男性后尿道狭窄性功能障碍与康复的再认识

李 超

尿道狭窄是泌尿系统常见疾病，患者大多为男性，临床处理复杂且棘手。之前国际上并无关于尿道狭窄的相关指南，直至2016年美国泌尿学会(American Urological Association，AUA)年会上发布了全球关于尿道狭窄的首部指南，为尿道狭窄的规范诊治提供了极大的帮助[1]。

发达国家尿道狭窄的最常见病因是先天性狭窄(41%)，其次是医源性(35%)；发展中国家尿道狭窄最常见的病因为创伤(36%)。国内的一项多中心调查结果显示，创伤致尿道狭窄占54.0%[2]。除医源性损伤引起的尿道狭窄之外，国内最多见的是骨盆骨折尿道损伤引起的后尿道狭窄。

后尿道狭窄患者多合并勃起功能障碍和射精障碍等性功能障碍，且多为青壮年，严重影响患者的生活质量。因此，除解决患者的排尿问题之外，关注和改善后尿道狭窄患者的性功能障碍，促进其性功能康复也是非常值得探讨的焦点问题之一。

1 后尿道狭窄患者发生性功能障碍的病因

长期以来，对于后尿道狭窄患者性功能障碍发生的原因，国内外研究大多聚焦于由骨盆骨折损伤所致，而忽略了手术治疗对性功能障碍的影响。笔者认为常见的原因包括血管源性、神经源性、心理性、手术医源性。

1.1 血管源性 当骨盆骨折发生时，剪切力可能会造成阴茎动脉或海绵体动脉损伤，从而导致动脉性勃起功能障碍。除了动脉损伤外，静脉关闭功能不全也是引起勃起功能障碍的重要原因。当骨盆骨折或会阴钝性受伤后，造成胶原合成、基质蛋白沉积、纤维增生，导致局部海绵体舒张功能障碍，无法有效地压迫白膜，引起静脉关闭不全，从而导致血管源性勃起功能障碍。

1.2 神经源性 阴茎的勃起过程受自主神经(交感与副交感神经)和躯体神经共同支配。交感与副交感神经在盆神经丛汇合。支配阴茎勃起的神经称为海绵体神经，行走于前列腺包膜和Denonvillier筋膜后外侧，在前列腺尖部后侧方相当于5和7点处、膜部尿道3和9点处、球部尿道1和11点处，于阴茎根部进入阴茎海绵体和尿道海绵体，控制阴茎勃起。走行于耻骨联合后方，以及前列腺部、膜部尿道两侧的海绵体神经最有可能受到损伤，导致性功能障碍发生。骨盆骨折损伤海绵体神经时，可导致神经源性勃起功能障碍。

1.3 心理性 骨盆骨折等外伤患者往往合并其他器官损伤，如直肠损伤、膀胱损伤等，以及性功能障碍通常得不到有效的诊断和治疗，这些因素使得绝大多数患者的心理压力较大，在精神心理因素的影响下，加重性功能障碍。

1.4 手术医源性 国际上较流行的观点认为，骨盆骨折的创伤是引起性功能障碍的主要原因，而后尿道重建手术对患者的性功能并无影响。但在长期的疾病诊治过程中发现，重建手术不可避免地会对后尿道狭窄患者的性功能产生或多或少的影响。其影响因素包括尿道狭窄缺损长度、瘢痕严重程度、尿道海绵体的离断，以及必要时部分或全部耻骨联合的切除[3-4]，均有可能损伤海绵体神经或会阴部血管，造成术后性功能障碍加重。

2 后尿道狭窄患者性功能障碍的防治

明确后尿道狭窄患者性功能障碍发生的原因，可进行有效的针对性预防，降低患者性功能障碍的发生率或减轻性功能障碍的严重程度。因此，从骨盆骨折尿道损伤发生的急诊处理开始，到后尿道重建手术治疗的整个过程，泌尿外科医师应严格遵照指南，认真对待，标准化操作，以使患者最大获益。

2.1 骨盆骨折尿道损伤急诊处理对性功能的影响 骨盆骨折引起创伤的严重与否，在一定程度上决定了患者性功能障碍的严重程度，如在急诊治疗中的正确和规范处理，可大大降低因治疗加重性功能障碍的风险。

尿道造影是诊断尿道狭窄的首选检查和金标准，但对于生命体征不稳定或有多器官损伤的患者，不建议行逆行尿道造影检查。即使患者的生命体征平稳，从保护其性功能的角度来看，也不建议在损伤急性期行尿道造影检查。在损伤急性期行尿道造影检查，一方面易造成造影剂外渗，增高感染发生率；另一方面，易造成括约肌痉挛，导致损伤加重，从而加重性功能障碍。

对于尿道损伤的患者能否试探性插导尿管，目前也存在争议。支持者认为，可以有助于明确诊断，如导尿管留置成功，有可能避免二次手术；反对者认为，插管会加重损伤，建议仅行膀胱造瘘。根据笔者经验，建议仅可试插1次管径较细的导尿管，如未成功，则不应做过多尝试，以避免加重损伤，从而加重患者的性功能障碍。

随着腔镜设备的普及，内镜下尿道会师术在各基层医院开展得越来越多。内镜下尿道会师术中会因视野模糊，检查中冲洗液体外渗，反复试探寻找等操作，加重局部损伤。因此建议，在损伤稳定后2周左右再考虑使用管径较细的软镜实施内镜下尿道会师术较为合适，但其效果仍不肯定。与内镜下尿道会师术相比，更推荐开放的尿道会师术，该手术的操作时间短，无冲洗液体外渗，对于严重的完全尿道离断伤，会师后可减少膀胱上浮，缩短两远近断端间的距离，降低二期开放重建手术难度，减少术后性功能障碍发生的可能。

对于伤情稳定，无其他器官损伤的患者，骨盆出血即使得到控制，即刻的开放手术探查和一期尿道修复术中视野因大量出血干扰，无法进行常规精细操作，加之成功率低、危险性大、并发症多，可能会加重对周围勃起相关血管和神经的损伤，故不推荐。建议在试探性插管失败后，仅行膀胱造瘘或开放的尿道会师术。

2.2 后尿道重建手术对性功能的影响 后尿道重建(端端吻合)手术被认为是治疗骨盆骨折引起的后尿道狭窄的金标准。如前所述，主流观点认为，后尿道重建手术对患者的性功能无过多影响。究其原因，一方面可能是因为骨盆骨折的创伤本身已造成患者的性功能障碍，术前与术后性功能状态并无明显差异；另一方面很少有研究中心对术前与术后的性功能状态进行标准规范的检测和对比。

本研究团队在临床实践中发现，在手术清除瘢痕和游离正常尿道断端的过程中，一方面因术区瘢痕粘连，勃起神经和血管可能被包裹在瘢痕组织中；另一方面因术区出血，视野不清，易损伤周围的勃起神经和血管。目前越来越多的尿道修复中心认识到这一问题，并通过改良和优化一系列手术的技术和细节，来保护患者的性功能和减轻由手术创伤引起的性功能障碍。

常规的后尿道重建手术中，在可充分暴露术野、彻底清除瘢痕组织的情况下，应尽可能缩小清除和游离的范围，紧贴狭窄段尿道游离，避免损伤前列腺尖部、膜部尿道的勃起神经，以及注入两个阴茎脚的阴茎海绵体动脉，从而减少性功能障碍的发生。

意大利的Barbagli尝试了保留完整球海绵体肌的尿道端端吻合手术，球海绵体肌的充分保护，对于保护术后患者射精功能有着重要的意义。上海交通大学附属第六人民医院的徐月敏教授尝试将尿道海绵体非离断尿道端端吻合应用于后尿道狭窄的尿道重建术中，最大限度地保留了海绵体的血供，有效减少了术后性功能障碍的发生或减轻了性功能障碍的严重程度[5-6]。

3 术后性功能障碍的治疗和康复

后尿道狭窄患者的性功能障碍，无论是由骨盆骨折损伤引起，抑或是由后期手术所致，因总体患者数量众多，且多为青壮年，故进行有效治疗和康复的愿望非常迫切。

后尿道狭窄患者术后性功能障碍的治疗包括心理康复治疗、药物治疗、助勃器(真空负压泵)的使用，以及阴茎假体植入术等。

心理治疗在常规的性功能障碍患者中应用较多，但在后尿道狭窄性功能障碍的患者中应用相对较少。因为对于后尿道狭窄，医师和患者的关注点主要聚焦于解决排尿问题，忽视了性功能障碍问题。由于骨盆骨折等创伤，大多数患者合并不同程度的精神心理问题，在心理因素的影响下，引起性功能障碍。因此，在手术治疗前即应重视患者的性功能障碍情况，进行相关的检测，并通过相应的心理量表，评估患者的精神心理状态，以便于术后制定相应的心理治疗干预策略。

对后尿道狭窄患者性功能障碍的药物治疗，一般多在手术成功后1～3个月开始进行。常用的药物有磷酸二酯酶抑制剂如西地那非、他达那非等，其在治疗中对勃起功能的影响可能是多方面的，比如通过性刺激过程中抑制阴茎海绵体和供应血管平滑肌细胞内环磷酸鸟苷的降解，提高其浓度，从而使平滑肌松弛，增加海绵窦的扩张，有效延长勃起持续或充血的时间，对患者有一定的帮助。

对于损伤严重的性功能障碍患者，若药物治疗无效，可使用助勃器进行勃起功能的训练，完成相对接近正常的夫妻生活，有助于增强患者的心理自信和改善状态。此外，助勃器的使用也可作为下一步进行阴茎假体植入手术的术前准备之一。

随着社会观念的不断进步和经济的发展，阴茎假体植入手术的开展越来越广泛。对于性功能丧失和对性功能要求比较高的后尿道狭窄患者，在排除相关的植入禁忌证后，可考虑行阴茎假体植入手术。阴茎假体植入手术的操作并不困难，学习曲线相对较短，应作为尿道重建专业医师的必备技术之一。

综上所述，随着尿道重建手术的日益成熟，患者对生活质量的要求不断提高，泌尿外科医师对男性后尿道狭窄性功能障碍及其康复的理解和认识也在不断加深和更新中。相信通过广大泌尿外科同仁的不懈努力和追求，必会造福更多的后尿道狭窄患者，为他们带来更多的“性福”。