重视软性输尿管镜碎石术后尿脓毒血症的诊治

郑军华 鲁 军 邵 怡

泌尿系结石是泌尿外科常见病，在泌尿外科住院病种中居首位。据调查，中国泌尿系结石发病率为6.1%，男性为6.85%，女性为5.25%[1]。目前，上尿路结石的治疗方法主要为软性输尿管镜碎石术(FUL)、经皮肾镜碎石取石术(PCNL)和体外冲击波碎石术(SWL)。FUL因具有安全、高效和微创的优势，已越来越多地应用于肾结石和输尿管上段结石的治疗，软性输尿管镜结合钬激光碎石目前已被广泛用于处理直径<2 cm的肾结石和输尿管上段结石。随着软性输尿管镜及其辅助器械的技术进步，以及钬激光碎石效率的提高，对于直径≥2 cm的肾结石甚至鹿角形结石，已有学者开展了一些临床探索工作。需要强调的是，虽然FUL术后的感染发生率低于PCNL术后，但是仍有极少数患者在FUL术后发生严重感染甚至尿脓毒血症。据报道，FUL术后0～4.5%的患者发生尿脓毒血症，由尿脓毒血症导致的病死率为20%～50%[2]。有研究[3]报道6例FUL术后死亡的病例，其中4例死于术后严重尿脓毒血症休克。国内也有类似的医疗纠纷发生。因此，需高度重视FUL术后严重尿脓毒血症的发生。以下将通过分析FUL的术前评估与准备、术中处理、术后尿脓毒血症诊治3个方面，指导临床医师对FUL术后发生尿脓毒血症的患者进行处理。

1 术前评估与准备

FUL已在临床应用数十年，但其术后尿脓毒血症的相关研究较少。广州医科大学附属第一医院的一项回顾性研究[4]发现，磷酸铵镁结石、较大的结石、术中高灌注流量和输尿管通道鞘直径较小为FUL术后尿脓毒血症发生的独立危险因素。 上海长海医院的高小峰等[5]对接受 FUL 的患者临床资料进行分析，结果显示， 术前未放置输尿管支架管、术中感染迹象和近期的结石发热病史是FUL术后尿脓毒血症发生的独立危险因素。

在部分研究中，女性被认为是FUL术后尿脓毒血症发生的高危因素之一。原因可能为女性结石患者尿路感染的发生率较男性更高，且磷酸铵镁结石多见于女性，男女之比为1∶2。磷酸铵镁结石是感染性结石，在泌尿系结石中所占比例为10%～15%。有研究[6]将磷酸铵镁结石列为FUL术后尿脓毒血症发生的独立危险因素。磷酸铵镁结石往往含有可以产生尿素酶的微生物，在结石中多含有细菌和内毒素。在碎石过程中细菌和内毒素反流入血，导致尿脓毒血症的发生。因此，在有条件的医疗机构可于术后常规行结石成分分析，若为磷酸铵镁结石，更需加强监测，积极抗感染治疗，以减少FUL术后尿脓毒血症的发生。

中段尿培养阳性提示泌尿系存在细菌感染，也被认为是FUL术后尿脓毒血症发生的高危因素之一。其原因为FUL术中肾盂压力升高，存在于结石中的细菌和内毒素反流入血，导致尿脓毒血症的发生。因此，建议术前对患者行中段尿培养，若培养结果为阳性，应根据药物敏感实验结果给予1周以上的目标性抗菌药物治疗，以减少围术期尿脓毒血症的发生。

有学者认为，结石细菌培养的效力较术前中段尿培养更佳。Eswara等[7]对328例上尿路结石患者行FUL或PCNL，术后11例患者发生尿脓毒血症，术前中段尿培养均为阴性，其中8例结石细菌培养为阳性。结石细菌培养较中段尿培养明显困难，若术前额外增加1次输尿管镜检查取石不具有可行性；若术中取石后培养，培养时间短则48 h，长则3～5 d，对于尿脓毒血症的诊断和预测效力有限。结石细菌培养最重要的意义为指导术后尿脓毒血症的抗菌药物治疗，在尿脓毒血症早期尚未获得细菌培养结果时可根据经验用药，待获取结石细菌培养结果后调整为敏感的抗菌药物，可以取得更好的效果。因此，在有条件的医疗机构可常规留取结石标本送细菌培养。

FUL术前留置输尿管支架管(双J管)可扩张输尿管，减少FUL术中输尿管的损伤，提高手术成功率。输尿管支架管属于异物，有研究[8]结果显示，输尿管支架管留置时间≥30 d的患者术后发生感染的风险是留置时间<30 d者的5倍。因此，术前预先扩张输尿管可减少术中输尿管的损伤，可于FUL术前常规留置输尿管支架管2周，留置时间太短可能达不到理想的扩张效果，留置时间太长则会增高术后尿脓毒血症的发生率。

围术期使用抗菌药物的原则依据中国上尿路结石患者围术期抗菌药物应用的专家意见[9]：若患者术前尿培养阴性、无发热，结石直径≥2 cm，中、重度肾积水，近期有发热病史，长期(>2周)留置双J管或肾造瘘管，有糖尿病病史、免疫力低下，尿常规检查提示有感染，术前需给予抗菌药物治疗1周；若患者术前尿培养阳性，但无感染症状，术前需依据药物敏感实验结果给予抗菌药物治疗1周；若患者术前尿培养阴性、无发热，且结石直径<2 cm，无或轻度肾积水，留置双J管时间≤2周，则于手术当日术前预防性给予抗生素治疗。

2 术中处理

术中常规使用输尿管通道鞘，并在保证视野清晰的基础上尽量降低肾盂灌注压，减少结石中的细菌和内毒素反流入血。放置输尿管通道鞘是FUL术中必备的程序，可减少软镜反复进出对输尿管的损伤，且可降低肾盂压力，在一定程度上减少碎石后细菌和内毒素反流入血。因此，术中输尿管通道鞘一定要置鞘到位，在碎石过程中密切观察通道鞘回流是否通畅，一旦发现回流不畅，要及时调整输尿管通道鞘到位。输尿管狭窄时输尿管通道鞘无法通过，软镜勉强通过狭窄段后进行碎石，要尽快结束手术操作。术中予呋塞米20 mg，可抑制肾小管的重吸收，进而减少术中肾盂内高压导致的细菌和内毒素反流入血[10]。

合理控制手术时间，中国软镜专家共识推荐FUL的手术时间应控制在90 min以内[11]，以保证患者安全。结石负荷和硬度是决定手术难易程度的主要因素，同时影响手术时间。质硬或大体积结石可导致手术时间延长，术后感染性并发症发生率升高。因此，对于直径>2 cm的肾结石和鹿角形结石，逆行FUL时，可考虑通过合理的分次手术来完成。

术中若发现结石表面附着脓苔、结石中有絮状物或尿液浑浊的感染迹象，应及时终止碎石，留置输尿管支架管充分引流，并予抗菌药物治疗后行二期FUL。术中因出血导致视野不清时，切勿盲目增加进水，压迫止血若能改善视野则继续完成碎石手术，若无改善则留置输尿管支架管后行二期手术。术中放置钬激光光纤、套石网篮时，应及时减少进水或者关闭冲水通道。

术后充分有效的引流可减少尿脓毒血症的发生。建议术后留置输尿管支架管，以保证通畅有效的引流。

3 术后诊治

3.1 FUL术后尿脓毒血症的诊断 FUL术后尿脓毒血症的诊断标准多采用序贯器官功能衰竭评分(SOFA)标准或快速SOFA(qSOFA)标准。与全身炎性反应综合征(SIRS)标准相比，SOFA标准能更精确地评估尿脓毒血症患者的严重程度。呼吸频率≥22次/min、意识状态改变、收缩压≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)3个指标共同组成了qSOFA评分，有利于更便捷、快速地评估FUL术后尿脓毒血症感染的严重程度和预后。若FUL术后患者出现发热、白细胞计数升高或降低、血压下降、心率增快的情况，应积极处理。

浙江大学的研究[12]结果提示，患者术后2 h的血白细胞计数<2.85×109/L对FUL术后尿脓毒血症发生具有预警意义，其诊断灵敏度和特异度分别为0.959和0.927。

其他常用的感染标志物包括CRP、降钙素原(PCT)、IL-6，三者均有较好的提示作用，尤其是PCT，FUL术后2～6 h即可检测到其水平升高，能够预测70%的尿脓毒血症的发生，较CRP、IL-6有更高的诊断灵敏度和特异度[13]。

3.2 FUL术后尿脓毒血症的治疗 患者术后若出现寒战、高热、呼吸频率和心率加快、低血压，以及术后2 h白细胞计数<2.85×109/L等尿脓毒血症的早期征兆，应于1 h内给予抗休克和抗感染治疗。

抗休克治疗包括液体复苏和血管活性药物的使用，以及给予必要的呼吸支持。目前液体复苏推荐采用晶体液，包括乳酸钠林格液、0.9%氯化钠溶液等，对于血流动力学不稳定者应在3 h内给予30 mL/kg晶体液。有研究[14-15]结果显示：予白蛋白+晶体液与单用晶体液的液体复苏患者28 d病死率的差异无统计学意义；与给予乳酸钠林格液的患者相比，给予羟乙基淀粉的液体复苏患者的90 d病死率和肾脏替代治疗使用率均升高。上述研究结果提示，血管活性药物首选去甲肾上腺素，建议剂量为0.03～1.5 μg/(kg·min)；应用去甲肾上腺素维持患者平均动脉压(MAP)>65 mmHg，若患者合并心功能障碍，可予去甲肾上腺素+多巴酚丁胺2 μg/(kg·min)。在大剂量使用去甲肾上腺素时可加用血管加压素(0.03～0.04 U/min)，以减少去甲肾上腺素的剂量。

早期经验性抗感染治疗应根据术前尿培养结果、抗菌药物用药史和当地的细菌耐药谱选取可覆盖所有可能的细菌的药物，主张尽早使用抗菌药物，每延迟1 h，患者病死率升高7.6%。有条件的医疗机构可将患者转至ICU以便于更好地观察和治疗。激素的使用目前尚存在争议。meta分析结果显示，使用氢化可的松200～300 mg/d连用7 d，或使用至停用血管活性药物时，可降低患者短期的全因病死率。然而，另有临床研究[14]发现，使用激素的患者并无明显获益。目前指南推荐激素仅用于对升压药敏感的脓毒血症患者，以及在停用升压药时。

4 总 结

与PCNL相比，FUL治疗输尿管上段结石和肾结石具有创伤小、安全、高效等优势。FUL术后的尿脓毒血症是其术后最严重的并发症之一，需引起足够的重视。女性患者、磷酸铵镁结石、术前中段尿培养阳性、输尿管支架管留置时间过长(>30 d)、术中未使用输尿管通道鞘或通道鞘直径较小，以及术中肾盂灌注压较高均为FUL术后尿脓毒血症发生的高危因素。围术期需根据患者的情况选择合适的抗菌药物和疗程。FUL术后尿脓毒血症的诊断目前常采用SOFA标准或qSOFA标准。术后2 h血白细胞计数<2.85×109/L的患者极有可能发生尿脓毒血症，PCT可预测70%的尿脓毒血症的发生，以上两者对于尿脓毒血症均具有预警意义。在治疗方面：发生脓毒血症时应强调多学科合作治疗，患者需尽快转入ICU；尽早给予抗休克治疗和抗感染治疗，抗休克治疗首选晶体液(液体复苏)+去甲肾上腺素(血管活性药物)，抗感染治疗需选取可覆盖所有可能的细菌的抗菌药物。