二尖瓣置换术后左侧腓总神经损伤一例

唐攀力 杨 岷

1 临床资料患者男，50岁。因“活动后气促5个月伴咳粉红色泡沫样痰4 d”入院。入院后体格检查：颈静脉无怒张，心界扩大，双肺底听诊闻及湿啰音；心前区无明显隆起，有抬举样搏动感，心率85次/min，律不齐，二尖瓣听诊区闻及舒张期隆隆样杂音。心脏彩色超声检查：二尖瓣狭窄(重度)，主动脉瓣、三尖瓣轻度返流，肺动脉高压(轻度)。胸部CT检查：双肺多发炎症，两侧胸腔少许积液。心电图检查未见明显异常。入院诊断为心脏瓣膜病，二尖瓣重度狭窄；肺部感染；胸腔积液；心功能Ⅳ级。入院后给予吸氧、抗感染、强心利尿等治疗后，患者肺部炎症好转，心功能明显改善。完善术前准备后于全身麻醉下行二尖瓣置换术联合三尖瓣成形术，手术时间约5 h，术中出血量约300 mL，体外循环时间125 min，主动脉阻断75 min。术后送入ICU，予呼吸机辅助呼吸18 h后拔除气管导管，转至胸心外科普通病房进一步治疗。术后第3天，患者下床时感左下肢无力，行走困难。体格检查见患者左足和脚趾背伸困难，左侧小腿外侧和足背皮肤痛觉减退，余肢体无明显异常，暂时排除中枢神经系统病变，立即请手足骨科会诊，会诊后考虑为左侧腓总神经损伤，建议行肌电图检查。肌电图检查：腓骨小头上刺激左腓神经引出的运动传导波幅较远端明显降低，小头下左腓神经的传导速度明显减慢；感觉传导未引出。诊断为左侧腓总神经损伤，给予激素、营养神经、针灸等治疗后，患者症状明显好转，行走基本正常，出院后定期至江苏省苏北人民医院康复科门诊行康复训练。

2 讨 论体外循环下心脏直视手术的难度大、风险高、耗时长，术后可发生各个系统的并发症。神经系统并发症以中枢神经系统常见，如脑梗死、脑出血等，并发周围神经系统损伤实属少见[1-2]。邵海军等[3]报道，心脏手术后并发周围神经损伤多见于膈神经(发生率为10%～60%)、臂丛神经(发生率为1.5%～2.4%)。面神经、喉返神经、腓总神经等亦可累及[3-4]，其损伤原因多与体外循环过程中低温、低流量灌注、微血栓等引起的神经细胞缺血变性有关[4]。术后腓总神经的损伤与患者术中蛙式仰卧位也密切相关，其原因为腓总神经行走位置表浅，与周围组织相对固定，缓冲能力差，故躲避外来伤害的能力较差[5]；加之神经周围有腓骨头等坚硬的骨性组织，故较易受到损伤，若患者本身瘦弱，皮下脂肪薄，则更易受到损伤。结合本病例，分析患者左侧腓总神经损伤的原因可能是手术时间较长，术中长时间处于制动仰卧位，下肢约束带置于膝关节，且捆扎过度，使腓总神经及其滋养动脉因长时间受压迫缺血、缺氧，从而导致损伤。此外，术后患者在ICU中镇静和辅助机械通气的时间较长，且为仰卧位，用带棉垫的束带固定踝关节，达到制动和防止压迫足跟和踝部的目的，但该做法易使下肢呈外展、外旋位，从而再次使腓总神经受压。因此，对于心脏手术患者，术中应尽量使其膝关节、踝关节处于功能位，约束带捆扎松紧适宜，且固定于关节的上方或下方，尽量避开关节处；术后在ICU中应加强特别护理，定时更换体位，避免肢体长时间处于腓总神经受牵张和被压迫的不良姿态。腓总神经的损伤重在预防，术中和术后重视体位的安置，可最大限度地预防腓总神经损伤[6]。术后一旦发生腓总神经损伤，应积极采取相应的处理措施，一般情况下，神经功能都能完全恢复[1]。本例患者因发现及时，并予积极治疗，至出院时左侧腓总神经功能已逐渐恢复。