剖宫产瘢痕妊娠治疗研究进展*

唐希阳,史安平,周永强,郑德莎,朱晓明

1.空军军医大学唐都医院妇产科(西安 710038)；2.空军军医大学基础医学院学员旅(西安710032);3.西安医学院(西安 710068)；4.空军军医大学护理系(西安 710032)

剖宫产瘢痕妊娠(Caesarean scar pregnancy,CSP)是一种罕见的、威胁生命的异位妊娠，在我国,由于受剖宫产率居高不下、二孩政策全面放开等多种因素的共同影响,CSP的发病率呈明显的上升趋势，CSP即使是在妊娠早期也具有大出血和紧急子宫切除的风险。CSP有两种类型：I型，内源性类型，为CSP进展到子宫颈峡部或子宫腔；II型，外源性类型，为瘢痕缺损的深层浸润并进展到膀胱和腹腔。内源性CSP可以成功妊娠，但是胎盘部位出血的风险很高，外源性CSP早期可并发子宫破裂出血。CSP的及时诊断和治疗目前主要依靠医学影像技术，包括传统的二维彩色多普勒超声(2D-US)、三维彩色多普勒超声(3D-US)等，有助于制定治疗方案和治疗后随访。对于剖宫产瘢痕妊娠来说，治疗方法的选择是其中最重要的一环，但是尽管有很多选择，对于这种情况的最佳治疗仍然不清楚，缺乏准确的指南来指导临床医生面对CSP应该怎么治疗，因此本文着重介绍近几年来CSP治疗的最新技术和方法。

1 甲氨蝶呤(MTX)合并其他方法治疗CSP进展 用MTX肌注治疗CSP是一种传统方法，也是目前最常用的治疗CSP的方法之一，因为是传统方法，因此我们仅阐述不同的MTX用法或MTX联合其他治疗会对患者所产生的作用和影响。

1.1 MTX联合其他方法治疗CSP Yang 等[1]通过比较131个病人分别应用子宫动脉栓塞术(UAE)和MTX传统治疗，发现UAE和MTX传统治疗均可取得预期治疗效果，同时试验中还将病人分为实施清宫术组和不实施清宫术组，发现实施清宫术组恢复时间会显著缩短，表现为3～10个月内会出现规律月经，意味着用UAE或MTX传统治疗合并清宫术会取得良好的治疗效果。类似地，不同于分别应用UAE和MTX传统治疗，有病例报告称，同时应用UAE和MTX治疗在治疗CSP并发症上可取得良好效果，CSP患者多种并发症被治愈同时生育功能可以得到保留[2]。还有试验将86例患者编为ABC三个组，A组同时应用UAE、局部注入MTX和清宫术，B组同时应用UAE和局部注入MTX，C组应用清宫术，通过比较人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)的水平还有术中出血量发现A组治疗效果最佳，意味着同时应用UAE、局部注入MTX和清宫术能够取得最佳治疗效果[3]。综上所述，局部应用MTX比系统应用效果佳，同时，综合多篇文献报道结果，在有MTX参与的治疗方法选择中，同时应用UAE、局部注入MTX和清宫术对CSP的治疗效果最佳。

1.2 MTX用量对于CSP治疗的影响 Mergenthal等[4]报道称MTX的用量对于不同地区和不同人种造成的影响可能不同，同时表明给予单倍剂量的患者其因为CSP导致子宫破裂的风险较加倍剂量者低。但Kutuk等[5]也报道称系统性大剂量应用MTX在治疗CSP方面是一种有效并且安全的治疗方法，但这种有效性和安全性与其他治疗方法相比缺乏更多的临床证据。所以，在不同情况下应用MTX的量和部位是不同的，应视患者情况而定。

1.3 运用MTX治疗CSP的优缺点 MTX是一种保守治疗方法，这种治疗方法相较于手术治疗创伤小，但是因为MTX是一种细胞周期特异性药物，具有化疗药的副作用如胃肠道反应，骨髓抑制和脱发等，同时部分患者存在妊娠物残留，需要再次行清宫术治疗[6]。

2 超声引导下清宫术治疗CSP进展

2.1 清宫术方法 超声引导下清宫术是一种治疗CSP的主要方法，通过在超声引导下胚胎抽吸、药物注入或两者兼用达到治疗目标，但是风险很高[7]。Salomom等[8]报告了第一例超声引导下注射氯化钾(KCl)来治疗CSP的病例。之后，多个文献均报告称在阴道超声引导下行KCl或者MTX注入在治疗CSP方面可取得一定效果[9-10]。使用该方法的CSP产妇个别会出现不良结局，如孕妇会出现阴道流血和宫缩的情况，出现这种现象的机制暂不清楚[11]。同时有病例报告称新生儿会出现米勒综合征，其机制可能与MTX的注入有关[12]。结合之前报道过的病例和Yu等[13]报告的病例来看，超声引导下的腹腔内KCl注入会是一种侵入性最小且安全的方法。超声引导下实施胚胎抽吸术是另一种治疗CSP的方法，Lui等[14]报道了第一例经阴道反复抽吸的病例，在该病例中由于大出血同时给予UAE治疗。Karahasanoglu 等[15]也报道了对于早期妊娠的CSP产妇在超声引导下实施抽吸清宫术和Folley气囊填塞术，所有患者均预后良好，在治疗过程和治疗后均无并发症发生，意味着超声引导下的抽吸术对于早期妊娠的CSP产妇是一种安全且成功的治疗方法。

2.2 超声引导下清宫术优缺点 超声引导下清宫能避免盲目清宫引起的大出血、子宫穿孔、膀胱损伤等危险, 具有创伤小、操作简单、安全性好、治疗周期短、费用低、并发症少、能保留生育功能等优点[16]，但是由于剖宫产切口通常选择在子宫下段,瘢痕位于子宫峡部,该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多,而清宫术是在这部位附近操作，因此还是有大出血的风险。

3 手术治疗CSP进展 手术治疗CSP也是一种常用的治疗CSP的方法，下列为较新且较常用的手术方法。

3.1 宫腔镜辅助下腹腔镜切除法 在>8周的II型剖宫产瘢痕妊娠患者中，实施宫腔镜辅助下腹腔镜切除、峡部修补术来治疗CSP，通过监测术中失血量和β-hCG等指标，证明宫腔镜辅助腹腔镜治疗妊娠>8周的Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠是有效的[17]。用宫腔镜检查显示宫腔瘢痕裂开位置及异位妊娠后极，之后用腹腔镜诊断为CSP，在腹腔镜下治疗CSP，是一种安全、有效的治疗方法[18]。宫腔镜与腹腔镜的联合治疗是一种十分有效的治疗方法，通过应用诊断性腹腔镜手术切除双侧髂内动脉暂时闭塞后的妊娠组织，修复瘢痕裂开，再用宫腔镜处理子宫内病变后检查证实无妊娠残留物，无宫内粘连，治疗效果和预后较好[19]。

3.2 宫腔镜检查合并楔形切除法 宫腔镜检查和楔形切除在一些文献报告中是最成功的治疗方法，扩大刮宫有一定的概率因严重出血要行子宫切除术，单用MTX作为一线治疗成功率低，因此，直接可视化的手术方式比单独使用MTX的治疗更安全和成功[20]。

3.3 瘢痕妊娠病灶切除术 该方法主要包括经腹，经腹腔镜和经阴道对瘢痕妊娠病灶进行切除。Chen 等[21]对经腹手术和经腹腔镜手术的治疗效果进行了比较，他将CSP产妇分为两组，一组给予经腹手术，一组给予腹腔镜手术，发现腹腔镜手术组病人术后住院时间、术后疼痛以及失血量均小于经腹手术，提出在治疗CSP方面经腹腔镜手术治疗效果比经腹手术好。Zhang 等[22]在给20个CSP产妇行腹腔镜瘢痕妊娠病灶切除术后，发现该技术易于掌握，在修复子宫下段肌层的时候可以将孕囊推入子宫腔内并且诱导人工流产，耗时和手术损伤均较小，术后恢复较快，易于推广。Kiyak等[23]在治疗CSP产妇时发现刺状缝线能减轻子宫瘢痕缺损的修复，并能提供理想的子宫厚肌组织重建，提出腹腔镜治疗瘢痕妊娠和峡部膨出修补是有效、安全的治疗方式。Li 等[24]将CSP病人分成两组，一组给予经阴道的瘢痕妊娠病灶切除术，一组经宫颈给予甲氨蝶呤/米非司酮联合治疗，通过比较月经恢复时间和β-hCG等治疗来比较两种治疗方法的有效性和安全性，得出结论经阴道的瘢痕妊娠病灶切除术治疗效果更好更安全。类似的，Chen等[25]通过比较月经量等指标来评估经阴道瘢痕妊娠病灶切除术和UAE联合清宫术的治疗效果，发现UAE组月经周期和持续时间有显著改变，同时发现经阴道瘢痕妊娠病灶切除术组其失血分数得分更高，意味着经阴道瘢痕妊娠病灶切除术较UAE联合清宫术来说更危险。

3.4 其 他 Le等[26]研究了不同情况下使用不同的外科方法来治疗CSP要求，通过监测β-hCG来评估不同外科方法的治疗效果，得出结论为，在一般情况下，可以应用超声引导下的扩大清宫术和腹腔镜引导下的扩大清宫术来治疗CSP，但是清宫术相较于开腹手术、腹腔镜手术和经阴道切除术等产妇的血清β-hCG含量下降较慢，意味着清宫术较其他三种外科方法治疗效果差。

3.5 手术治疗优缺点 宫腔镜治疗CSP的优势在于可直视下观察孕囊与种植部位的血管分布和行经，清除妊娠组织较为彻底，同时可对创面电凝止血。经腹、经腹腔镜手术均会遗留瘢痕，而经阴道和MTX等则不会，但是经腹手术和腹腔镜手术相比下，前者恢复时间更长且有失血风险，所以感染几率也显著上升。相比较经阴道者和MTX者，前者也有一定的失血风险，因此是否选择经阴道瘢痕妊娠病灶切除术值得仔细考虑。腹腔镜手术相比起传统经腹手术和清宫术, 能够获得更好手术视野, 继而获得更为彻底的治疗效果[27]。手术切除者将孕囊切除后再实施峡部修补术，采取这类方法的患者，其术后需要避孕3年，否则再次妊娠可能导致子宫破裂，因此采取手术的患者其生活质量可能会受到一定影响。

4 其他治疗方法

4.1 宫颈成熟球囊导管技术 该技术应用Cook宫颈成熟球囊导管，在超声引导下插入导管，同时让38例患者接受辅助性全身性甲氨蝶呤、预防性口服抗生素和口服止痛药等治疗，并连续追踪血清β-hCG和超声波扫描直到消退，治疗结果为37例患者被成功治疗，因此该技术可能是一门简单有效同时并发症较少的新的治疗CSP的技术[28]。Timor等发现局部应用MTX后辅以单球囊导管技术能够成功治疗CSP，在此基础上，Timor应用宫颈成熟双球囊导管技术来治疗出血并发症，并且发现该技术能有效阻止胎心活动，能独立应用，不需其他治疗辅助，拥有适用人群较广泛等优点[29]。

4.2 天花粉蛋白(TCS)治疗CSP 对患者同时给予MTX、UAE和清宫术治疗，再分别进行TCS治疗和非TCS治疗，监测β-HCG和超声来确定治疗效果，发现给予TCS组其β-hCG水平下降速度显著增加，因此，在给予MTX、UAE和清宫术治疗后辅以TCS治疗对高β-hCG患者来说也许是一种新的治疗手段[30]。

4.3 甲氨蝶呤联合吉非替尼治疗CSP 之前有过用MTX联合吉非替尼以治疗输卵管妊娠的例子，Horne等[31]首次报道了用MTX联合吉非替尼治疗非输卵管异位妊娠的病例，受试者预后良好。CSP也属于非输卵管异位妊娠的一种类型，同时有用MTX治疗的方法，但是暂时无人报道用MTX联合吉非替尼治疗CSP的病例，同时也不知道MTX联合吉非替尼的用药方法相较于单用MTX或MTX联合其他治疗的治疗方法效果如何。

4.4 经阴道注射纯乙醇治疗CSP 该方法为目前最新的关于治疗CSP的方法，Osada等[32]在探究非手术治疗CSP的过程中发现经阴道注射纯乙醇能够治疗CSP，其过程为在超声引导下经阴道将纯乙醇注射到高回声区(腔隙区)，检测β-hCG等指标，发现β-hCG水平下降幅度很大，所有受试者均取得良好预后，提出了该方法也许能成为取代传统手术和MTX治疗的方法。

4.5 腹腔镜联合超声引导下抽吸术、局部应用MTX治疗CSP 该方法是由Tadesse等[33]提出的个体病例报道，该患者有CSP并且出现阴道流血和下腹部痛性痉挛等并发症，对其实施腹腔镜检查，同时在超声引导下对孕囊实施抽吸术，在局部肌肉内注射MTX，治疗效果良好，但是缺乏和其他方法相比较的临床证据。

4.6 动脉栓塞治疗CSP的新进展 子宫动脉栓塞术对于治疗CSP的疗效已经有多篇国内外文献报道其价值[34-35]，下列为应用动脉栓塞治疗CSP的新进展：明胶海绵与聚乙烯醇颗粒这两种材料均可作为经导管动脉栓塞治疗CSP的材料，但是二者的选择有不同的人群，会导致不同的预后，Ma等[36]提出相比于采用明胶海绵，使用聚乙烯醇颗粒者一般年龄较大，有多次流产史并且距离上次CSP时间较长，流产初期产妇血β-hCG较高，但是恢复正常月经周期所要的时间较短。意味着在考虑栓塞剂材料选择的时候，要同时将产妇的年龄，出血风险，要求保留生育的愿望等多方面均考虑进去，满足不同患者的不同需要。

4.7 中西医结合治疗CSP 符倩[37]应用活血化瘀汤结合MTX治疗异位妊娠患者，通过观察血β-hCG和B超检查等评价其疗效，发现该种中西医结合的方法在治疗异位妊娠方面有治疗时间缩短、保留生育能力和止痛等优点。邱嘉菡等[38]也应用化瘀消癥散联合MTX治疗异位妊娠患者，发现联合用药比单用MTX治疗效果好，同时也具有止痛和保留生育功能等优点，另外患者恢复也较单用MTX快。因为剖宫产瘢痕妊娠也属于异位妊娠的一种，因此考虑这种中西医结合的治疗方法是否也可用于治疗剖宫产瘢痕妊娠，但是具体实施应用尚无人报道。

5 展 望 目前最主要的治疗方法仍然是甲氨蝶呤注射终止妊娠和超声引导下清宫术，同时近年来手术切除加瘢痕修补的应用也在逐渐增多，而新技术的应用如Cook宫颈成熟球囊技术、经阴道注射纯乙醇等虽然有应用的例子，但是应用仍然较为局限，缺乏大数据支持，需要更多成功临床病例以证明该种技术的治疗效果。目前，临床更常见的是多种方法的同时选择和应用，以提高CSP的治疗成功率，最好还能保持妊娠的继续进行，但是什么情况选择什么方法还是不清楚。虽然说CSP的治疗方法较多，但是即使在多种治疗方法的治疗下，这种罕见的异位妊娠对于孕妇来说还是有较大死亡风险，因此，需要更多更有效的方法来保证CSP孕妇的安全和妊娠的维持。