多点缝合术治疗乳腺癌术后顽固性皮下积液17例体会

许言 许贵勤 胡少锋

（上海市青浦区中医医院外科 上海201700）

乳腺癌改良根治术是目前治疗乳腺癌的主要手术方法，术后皮下积液是该手术最常见的并发症[1]。皮下积液长期不愈合可引起皮瓣坏死及感染，甚至可能引发医疗纠纷。目前采用多点缝合术预防乳腺癌手术术后皮下积液的报道较多[2]，但如何用该方法处理乳腺癌术后顽固性皮下积液未见详细介绍。我科采用多点缝合术治疗乳腺癌术后顽固性皮下积液收到了很好的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月～2018年6月在我院乳腺科行乳腺癌改良根治术后发生顽固皮下积液患者32例，依据就诊时间先后按随机数字表法将患者分为两组：实验组17例，年龄41～65岁，平均53.7岁；积液均位于腋下及肋弓处，范围26.0～42.5 cm2，平均 32.2 cm2；病理类型：13 例浸润性导管癌，4例浸润性小叶癌；右侧乳腺癌8例，左侧乳腺癌9例。对照组15例，年龄45～63岁，平均51.4岁；积液均位于腋下及肋弓处，范围22.0～39.7 cm2，平均29.8 cm2；病理类型：13例浸润性导管癌，2例浸润性小叶癌；右侧乳腺癌7例，左侧乳腺癌8例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。顽固性皮下积液判断标准：乳腺癌术后拔除引流管后局部皮瓣隆起，触之有波动感，穿刺有液体，多次抽液后未好转，病程大于1个月。

1.2 治疗方法 实验组均采用多点缝合法，具体操作：（1）确定积液范围。先取患者坐位后用记号笔划出游离皮瓣下界，再取患者左侧及右侧卧位后划出游离皮瓣外侧及内侧界，通过一手推挤积液方法确定游离皮瓣上界，B超定位下确定腋静脉位置（因手术粘连可能导致腋静脉解剖位置改变）。（2）确定缝合位置。在游离皮瓣范围内每间隔1.5～2.0 cm作为一处缝合点，予以记号笔标记，腋窝处避开腋静脉。（3）缝合及引流。常规消毒铺巾后1%利多卡因在缝合点及引流口处局部麻醉，包括缝合点处胸壁组织。坐位时在游离皮瓣低位处作一2 cm切口，引流出积液，用7号线点对点对位缝合游离皮瓣与胸壁组织，缝合后用探针确认皮瓣同胸壁组织已缝合无误，确保缝针已缝到胸壁组织，先不打结，全部缝合到位后用小纱垫置于缝合部位后打结，而后通过引流口置负压引流管一根，最后缝合引流口固定引流管，棉垫覆盖，胸带加压包扎。当引流量小于5 ml后拔除引流管，14 d后拆除缝线。对照组采用切开引流法，坐位时在皮下积液低位处作一4～5 cm切口，予以碘伏纱条填塞引流后加压包扎，每日换药治疗。

1.3 观察指标 观察两组创面愈合情况及愈合时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组17例患者14例痊愈，病程14 d；2例残余少量积液多次抽液后痊愈，病程21～30 d；1例出现皮瓣坏死予清创后行植皮术痊愈，病程42 d。病程平均17 d，痊愈率82.4%，无并发症。对照组15例患者5例痊愈，病程14～21 d；7例出现感染予清创后痊愈，病程28～42 d；3例出现感染后皮瓣坏死，予植皮后痊愈，病程40～55 d。平均愈合时间31 d，痊愈率33.3%，无严重并发症。

3 讨论

解剖学证实上肢的所有淋巴管最后要经过腋窝注入上腔静脉，乳腺内侧淋巴管沿胸廓内动脉走行，而乳腺的下半部与同侧的腹壁上淋巴管有广泛的吻合，因而乳腺癌改良根治术后皮下积液最常见的位置是腋下和肋弓处[3]。刘洪江[4]认为手术创面的炎性渗出和淋巴管损伤后淋巴液的漏出均是乳腺癌手术后皮下积液的主要原因。本研究32例患者术中均发现皮瓣及胸壁已形成滑膜样组织，乳腺癌改良根治术已切除全部乳腺腺体，术后创面需同胸壁组织粘连后愈合，由于腋窝紧靠肩关节，术后患者胸廓运动与不自主上肢及肩关节活动易造成皮瓣同胸壁相对移动，粘连被破坏，形成滑膜样组织，又因滑膜样组织的存在使皮瓣同胸壁无法粘连，创面持续渗出形成皮下积液继而出现感染甚至皮瓣坏死。

术后皮下积液有多种处理方法，包括再次置管引流加压包扎，敞开伤口引流[5]，但上述方法病程过长，疗效不确切。也有创面喷洒滑石粉或者生物蛋白胶[6]治疗的报道，但该方法局部疼痛反应明显，治疗费用较大。本次实验组17例患者均采用局部麻醉，无需特殊材料，14 d拆线，完全痊愈率82.4%，病程较短，费用少，操作简便，无并发症发生。其中2例患者术后残余积液考虑缝合中未将缝针缝到胸壁组织使皮瓣悬浮；1例患者术后出现感染皮瓣坏死，清创术中发现腋下及胸壁外侧部分缝线从胸壁组织中脱落，再次出现积液后发生感染继而皮瓣坏死，追问病史发现为患者拔除引流管后上肢及肩关节过早活动使缝线脱落所致。通过对17例患者的疗效观察，笔者认为在采用多点缝合术治疗时必须确保皮瓣同胸壁组织缝合到位，避免皮瓣在胸壁上移动而形成死腔，缝合间隔不要过于紧密防止皮瓣缺血坏死，引流管最后放置避免出现不必要的缝扎，术后告知患者患侧上肢及肩关节制动防止缝线脱落。术后勤观察，一旦出现缝线脱落再次积液（大多位于腋下）需予以重新缝合，同样可以取得相同疗效。经临床证实多点缝合术同样适用于其他部位皮下积液的治疗，效果肯定。

乳腺癌术后皮下积液重在预防，一旦发生皮下顽固性积液，采用切开引流换药或者重新置管引流的办法并不可取，积液腔内注射药物会造成炎症反应，炎性渗出可能导致细菌感染，增加皮下积液及皮瓣坏死的发生。通过对17例患者疗效的观察，发现多点缝合术治疗乳腺癌术后顽固性皮下积液是一种可以在广大基层医院施行的治疗方法。