子宫动脉栓塞术联合乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射在孕中期胎盘前置状态引产中的应用

牛琳达

（河南省郑州大桥医院妇产科 郑州450000）

前置胎盘作为妊娠期严重并发症之一，发生率为0.18%～1.18%，是造成妊娠中晚期引产出血的高危因素[1]。在前置胎盘引产过程中，极易引发难以控制的大出血，为挽救患者生命安全，必要时需行子宫切除手术，使患者永久失去生育功能，严重影响其身心健康[2]。目前子宫动脉栓塞术以微创、安全、并发症少等优势逐渐成为妇产科控制出血有效措施[3]。而乳酸依沙吖啶经腹壁注入羊膜腔内，可快速提高羊水中雌激素、孕激素水平，加快绒毛、蜕膜坏死，增加内源性前列腺素水平，诱导宫缩发动，促使引产进行。本研究将子宫动脉栓塞术与乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射联合应用于孕中期胎盘前置状态引产患者，观察临床应用效果。现报道如下：

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取我院2016年2月～2018年3月治疗的孕中期前置胎盘引产患者64例，根据随机数字表法分为两组，每组32例。经B超检查确认为前置胎盘且为孕中期，因胎儿畸形、阴道反复出血不止等原因需引产者。排除存在凝血功能障碍、有乳酸依沙吖啶引产禁忌证者。观察组年龄23～38岁，平均（29.73±5.03）岁；孕周 13～26周，平均（19.34±3.27）周。对照组年龄 24～40 岁，平均（30.04±5.24）岁；孕周14～27周，平均（19.51±3.41）周。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审批同意。

1.2 治疗方法 引产前行血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、白带等指标检查。

1.2.1 对照组 采用常规方法引产，手术前后禁食2 h，口服米非司酮150 mg，同时在B超引导下经腹壁向羊膜腔内注射乳酸依沙吖啶100 mg。对于出血量较大或引产不成功者，需行清宫术，必要时可行子宫切除术。

1.2.2 观察组 采用子宫动脉栓塞术+乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射引产。子宫动脉栓塞术：取平卧位，局麻，以右侧腹股沟韧带中下段约0.5 cm搏动最强处为穿刺点，用Salinger's方法置管，在盆腔动脉数字减影血管造影（DSA）引导下，在子宫动脉及双髂内动脉置入导管，用明胶海绵、弹簧圈等材料进行栓塞，再次行DSA造影检查相关血管栓塞情况，术后加压包扎穿刺点，平卧制动1 h，密切观察术肢血供及其他状况。子宫动脉栓塞术后1～4 h经腹壁向羊膜腔内注射乳酸依沙吖啶100 mg。

1.3 观察指标 （1）观察对比两组引产成功率。引产成功评估标准：乳酸依沙吖啶注射后72 h内胎儿、胎盘完全娩出[4]。（2）统计对比两组引产过程中失血量、总产程、恶露持续时间、月经恢复时间、住院时间等情况。（3）统计对比两组不良反应发生情况。

2 结果

2.1 引产成功率 观察组引产成功31例，对照组23例，观察组引产成功率96.88%（31/32），较对照组71.88%（23/32）高，差异有统计学意义（χ2=7.585，P=0.006）。

2.2 引产情况 与对照组相比，观察组失血量较少，总产程、恶露持续时间、月经恢复时间、住院时间较短（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组引产情况比较（±s）

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2.3 不良反应 观察组不良反应发生率（6.25%）与对照组（21.88%）相比，无明显差异（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

前置胎盘是引起妊娠中晚期阴道出血主要原因，至今其发病因素尚未完全清楚，认为与多次人工流产、妊娠、剖宫产、刮宫等因素引起子宫内膜受损有关。相关统计数据显示，随着我国剖宫产人数增加，前置胎盘发病率有逐年上升趋势[5]。临床实践发现，随着妊娠孕周增大，前置胎盘出血风险极高，为确保孕妇安全，需及时终止妊娠。以往临床常见阴道分娩及剖宫产两种终止妊娠的手段各有不足之处，如阴道分娩时，大出血、羊水栓塞等危及孕产妇生命安危的并发症发生率较高；而剖宫产创伤大，子宫切除风险较高，因此如何安全引产，一直是孕中期前置胎盘患者及产科面临的难题[6]。

以往临床为确保孕妇安全，常采用促宫颈成熟及缩宫素等药物保守方法引产。米非司酮属于新型孕激素拮抗剂，通过竞争性与蜕膜上的孕酮受体结合来抑制孕酮作用，同时有促宫颈成熟的功效，是催经止孕、引产等常用药物。乳酸依沙吖啶属于强效杀菌剂，经腹壁注入羊水后可快速提升羊水中雌激素/孕激素值，改变妊娠局部雌孕激素水平，加快绒毛、蜕膜坏死，增加内源性前列腺素合成，促使子宫肌细胞合成缩宫素及增加缝隙连接形成，诱导子宫收缩，促使引产进行。但有研究指出，米非司酮、乳酸依沙吖啶等药物保守引产虽操作简单，价格低廉，但由于女性孕中期孕激素水平已升高到一定水平，使子宫平滑肌往往对缩宫素不敏感，且乳酸依沙吖啶引起的宫缩不规律，容易造成引产产程延长、疼痛明显、出血量较多，使其在临床上的治疗效果具有一定的局限性[7]。随着子宫动脉栓塞术在产后出血患者中的成功应用，其以微创、安全、预防出血效果好等特点逐渐应用于瘢痕子宫、胎盘植入等妊娠患者。因子宫动脉属于终末支血管，在解剖结构学中占有优势地位，在局部麻醉状态下，将其阻塞，可切断子宫主要血供，同时刺激子宫壁肌肉收缩，诱导引产，并减少引产术中失血量。同时妊娠期供应子宫的血管网比较丰富，阻断子宫动脉后可从其他分支血管获得血液供应，而阻塞动脉血管的栓塞材料可在2周后自行消融，恢复血液流通，因此不会引发子宫缺血性坏死。

本研究结果显示，观察组引产成功率较对照组高，且失血量较少，总产程、恶露持续时间、月经恢复时间、住院时间较短（P＜0.05），提示子宫动脉栓塞术联合乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射应用于孕中期胎盘前置状态引产中，可减少失血量，缩短月经恢复时间、恶露持续时间及住院时间，提高引产成功率。本研究还显示，两组不良反应发生率无明显差异（P＞0.05），说明子宫动脉栓塞术联合乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射应用于孕中期胎盘前置状态引产中，不会增加不良反应发生情况，具有较高安全性。综上所述，子宫动脉栓塞术联合乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射应用于孕中期胎盘前置状态引产中，可减少失血量，缩短月经恢复时间、恶露持续时间及住院时间，提高引产成功率，且安全性较高，值得推广。