结肠直肠癌术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗现状综述

白江江, 宗新玲, 高维东, 曹光材, 霍爱鑫

(延安大学附属医院, 1. 肛肠外科; 2. 免疫风湿科, 陕西 延安, 716000)

20世纪70年代，黎介寿院士发现腹部手术后肠梗阻患者再次手术探查后易发生复杂肠外瘘。经过对此现象长期不懈的研究，黎介寿院士在1995年全国胃肠外科学术会议上首次提出术后早期炎性肠梗阻(EPISBO)的概念，并于1997年发表了首篇关于EPISBO发生、发展的论著[1]。EPISBO是腹部手术后早期常见的并发症[2]。Stewart等[3]报道90.00%的术后早期肠梗阻是EPISBO。吴咸中院士[4]报道EPISBO的发病率为0.06%～14.31%。夏建福等[5]报道腹腔镜结肠直肠癌手术后EPISBO的发病率为5.30%。肖兴元等[6]回顾分析了512例结肠直肠癌手术，其中23例(4.49%)发生EPISBO。研究[7]报道EPISBO是结肠直肠癌根治术后常见的并发症，发生率为7.72%(20/259)。

1 EPISBO的发病机制与临床特点

EPISBO是由于腹部手术、肠管损伤、肠内容物外泄等原因导致肠管壁水肿、炎性渗出而形成的粘连性肠梗阻[8], 与一般粘连性肠梗阻相比，EPISBO是一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻。有学者[9-11]认为由肠壁内浸润的白细胞介导的炎症反应是EPISBO的首要因素，结肠直肠癌根治手术时肠管长时间暴露，腹腔内出血、异物易导致腹腔内无菌性炎症，进而引起肠管壁水肿、炎性细胞聚集并释放包括白介素等在内的各种炎性介质，加重纤维蛋白的渗出，导致肠动力障碍、腹腔炎症粘连。

研究12]报道EPISBO是结肠直肠癌术后常见的并发症，大多发生在术后2周内，临床表现以腹胀、肛门停止排气排便为主，肠鸣音减弱或消失，腹痛症状较少发生。EPISBO的发病机制复杂，黎介寿院士认为结肠直肠癌手术过程中肠壁损伤是EPISBO发病的主要因素。Kalff J C等[13]研究发现，结肠直肠癌术后EPISBO的持续时间主要取决于肠管肌层内的炎症程度，手术应激、肠管损伤激活肠壁内巨噬细胞、募集白细胞，从而导致多种细胞因子和趋化因子的瀑布样释放，进而导致EPISBO的发生。

Mueller等[14]认为调节胃肠运动的神经反射受到抑制是EPISBO的首要原因。Boelens等[15-17]研究指出，结肠直肠癌术后患者应用阿片类药物镇痛后EPISBO发生率明显高于未使用患者。王李等[18]研究认为，腹部手术后胃肠道动力调节机制主要由神经反射、炎症反应及药物共同参与, EPISBO的发病机制与3者的平衡被破坏有关。

周创业等[19]提出EPISBO的发生与纤溶系统有关，手术后肠壁内间皮细胞释放大量纤维蛋白原，正常组织型纤溶酶原激活剂(TPA)或尿激型激活剂(UPA)激活纤溶酶原的途径被机体产生的TPA和UPA的拮抗物所阻断，从而导致EPISBO的发生。许钊荣等[20]认为结肠直肠癌根治手术过程中清扫淋巴结时损伤淋巴管及淋巴干，导致淋巴液回流障碍，从而引起腹腔炎症，导致术后EPISBO。Millan等[21-22]认为，左半结肠切除术过程中盆腔神经的损伤可导致结肠运动障碍，引起 EPISBO。朱乃标等[23]回顾性分析120例结肠直肠癌EPISBO患者的临床资料发现,EPISBO的发生与患者年龄、手术方式、腹部手术史、肠道准备情况、术中防粘连剂使用、手术时间有关。腹部手术史及术前未进行肠道准备是EPISBO发生的独立危险因素，腹腔镜可以降低EPISBO发生率。

2 EPISBO的诊断

EPISBO的诊断要点有: ① 病史。反复腹部手术、肠粘连病史，肠管暴露时间长、术前腹膜炎、肠内容物外泄等[24]。② 临床表现。EPISBO多发生在术后2周内，术后早期常有假性通气，由于炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因，因此叩诊多为实音，听诊肠鸣音减弱[25-27]。③ 辅助检查。腹部立位平片显示肠胀气和气液平面，腹部CT是诊断EPISBO的主要手段，不但可以显示肠壁水肿、肠道粘连、肠腔积液积气等现象，而且能排除其他腹部病变[4]。

3 EPISBO的治疗

EPISBO的治疗应以保守治疗为主，不宜再次手术探查。EPISBO发生后肠壁炎性水肿，管壁较脆，腹腔的任何手术操作均会损伤肠管，黎介寿院士[28]报道EPISBO患者再次外科手术治疗而致复杂肠瘘的发病率达5.80%(35/605)。钱培贤等[29]报道66例EPISBO患者行保守治疗后均痊愈出院，表明保守治疗的疗效显著，而再次外科手术治疗的并发症不容忽视。以禁食、胃肠减压及全胃肠外营养(TPN)为基础的综合治疗是目前治疗EPISBO的共识，其治疗措施有: ① 禁食和胃肠减压。胃肠减压有助于减少肠腔内积液、积气，加速肠壁血液循环，减轻无菌性炎症反应。保守治疗方案中，生长抑素治疗已成为治疗方案的模式化重要组成之一[6], 生长抑素是一种由 14个氨基酸形成的短肽类激素，可全面抑制消化液的分泌[30]，从而减轻肠管内压力。② 应用完全胃肠外营养支持。龚剑峰等[31]给予117例EPISBO患者TPN支持治疗，能显著缩短EPISBO患者住院时间。③ 对于是否应用广谱抗生素存在争议。部分学者[8]认为抗生素的使用能够控制腹腔内炎症，也有学者认为EPISBO是一种非细菌性炎症，抗生素的使用并不能减轻腹腔内炎症反应，反而有可能加重肠道内细菌条件性感染可能。④ 口服泛影葡胺。76%泛影葡胺的高渗性将组织间液体转至肠腔，从而减轻肠壁水肿。彭际奎等[32]采用泛影葡胺联合生长抑素治疗EPISBO患者时发现，泛影葡胺联合生长抑素的治疗效果较单独使用生长抑素好。⑤ EPISBO的炎症为无菌性炎症。肾上腺皮质激素的治疗有利于减轻肠壁水肿，促进无菌性炎症消退。但糖皮质激素的应用应注意早期、短程[33]。⑥ 应用中医学方法治疗。EPISBO属中医“腹胀”“肠结”范畴，肠道气机痞结、气滞血瘀、胃肠传化通降功能失调为其病因。吴启[34]采用中药复方大承气汤加减(厚朴15 g, 枳壳15 g, 桃仁10 g, 赤芍15 g, 大黄20 g, 芒硝15 g)治疗12例EPISBO患者的临床效果显著。有学者[35-36]通过研究复方大承气汤的药理作用机制后发现，大承气汤可通过上调肠壁内胆碱能神经和5- HT4受体来促进胃肠蠕动。樊奇等[37]通过荟萃分析发现，中西医结合疗法的治疗效果优于单纯西医治疗。研究[38]显示，针灸具有促进胃肠蠕动、抑制胃酸分泌、保护肠壁上皮纤毛细胞的作用。有学者[39-40]研究发现针刺足三里、内关、下巨虚等穴位能减少肠壁内炎性细胞募集，降低EPISBO炎性反应程度。申莉萍等[41]发现电针加穴位注射治疗能减少白介素- 6(IL- 6)、肿瘤坏死因子- α(TNF- α)的释放，进而减轻肠壁水肿。有学者[42-43]采用其他基于中医理论的治疗方法，包括中医理疗、药物贴脐等。

结肠直肠癌术后EPISBO患者具有典型肠梗阻的临床表现，采用中西医相结合的保守治疗的疗效显著。术前充分肠道准备，术中减少肠道损伤以及肠内容物外溢，术中适当应用防粘连剂，以及术后抑制炎症反应等措施可预防EPISBO的发生、发展[44]。